Spécialité : gastro-enterologie /
Points importants
- Faire le diagnostic rapidement par un ASP
- Définir la localisation ; s’il s’agit de grêle : pose d’une sonde nasogastrique (SNG) en urgence :
- 2 types : strangulation et obstruction
- 2 localisations : grêle et côlon
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Aucun
- Altération de l’état général s’il s’agit d’un cancer
Spécifiques
- Carré de l’occlusion :
- douleurs abdominales
- arrêt des gaz et des matières
- vomissements
- météorisme abdominal
- Occlusion du grêle :
- douleurs intenses à début brutal
- vomissements précoces et importants
- arrêt du transit : incomplet au début
- Occlusion du côlon :
- douleurs peu marquées
- vomissements tardifs
- arrêt du transit complet et précoce
- En cas de volvulus colique : ATCD d’épisodes identiques
CONTEXTE
Antécédents
- ATCD de chirurgie abdominale pour occlusion du grêle
- En cas d’occlusion colique néoplasique : AEG, troubles du transit, amaigrissement
EXAMEN CLINIQUE
- Météorisme abdominal
- L’examen clinique doit être à nouveau réalisé après la pose de la SNG (doit être répété)
- Examiner tous les orifices herniaires
- Rechercher des cicatrices
- TR : douleur ou non au cul de sac de Douglas (qui signe un épanchement dans le Douglas)
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- BU : normale
- ECG dans le cadre du bilan pré opératoire
CIMU
- Tout patient ayant une douleur abdominale doit être très rapidement vu par le médecin d’accueil quelle que soit la gravité clinique
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- NFS, CRP : normal ou syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et élévation de la CRP
- Ionogramme sanguin : créatinémie pour réalisation d’un TDM et en cas de vomissements à la recherche de troubles ioniques
- Chez la femme : b HCG systématique chez toute femme en âge de procréer avant la réalisation de radios
- Bilan préopératoire : Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA
IMAGERIE
- ASP :
- debout de face : à la recherche de niveaux hydroaériques (NHA)
- couché de face : qui permet de différencier les NHA du grêle et du côlon
- coupoles debout : à la recherche d’un pneumopéritoine signe d’une complication
- ASP et NHA :
- grêle : nombreux, centraux, plus larges que hauts
- côlon : peu nombreux, périphériques, plus hauts que large
- Occlusion du grêle : TDM abdominopelvien avec injection de produit de contraste à la recherche :
- de l’étiologie (bride avec jonction grêle plat/grêle dilaté)
- de complications (pneumopéritoine, pneumatose, souffrance digestive)
- Occlusion du côlon : soit un lavement aux hydrosolubles, soit un scanner injecté avec opacification basse (hydrosolubles) à la recherche d’une tumeur, d’un volvulus, ou bien d’un syndrome d’Olgivie
- Intérêt du TDM : fait le diagnostic, précise le siège et le mécanisme, et recherche des signes de complication
- Radio de thorax :
- uniquement après 40 ans
- ou bien en cas d’ATCD particulier (exemple : HIV, tuberculose, asthme…)
Diagnostic étiologique
- Occlusion du grêle :
- brides et adhérences (60%)
- hernies et éventrations (15%)
- tumeurs (adénocarcinome, carcinoïdes, lymphome) (6%)
- inflammatoire (Crohn) (5%)
- infarctus du mésentère (5%)
- obstruction intraluminale (calculs, bézoards, parasites, CE) (4%)
- invagination (3%)
- iatrogène (irradiation, anticoagulants) (2%)
- Occlusion du côlon :
- cancer du côlon gauche ou du sigmoïde
- volvulus du sigmoïde (sujet âgé ou mégadolicocôlon)
- volvulus du cæcum (+ rare)
- syndrome d’Ogilvie
- fécalome
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Laisser à jeun +++
- VVP : B26 : 2000 mL / j + compensation volume par volume de l’aspiration digestive
- SNG à poser rapidement dès le diagnostic fait à l’ASP (surtout en cas d’occlusion du grêle)
- Antalgiques : Perfalgan : 1 g x 3 / j, Spasfon : 2 amp x 3 / j
- Prévenir rapidement le chirurgien digestif
TRAITEMENT SPECIFIQUE
- Occlusion du grêle :
- non compliquée au TDM : SNG en aspiration et traitement de la cause
- compliquée : chirurgie en urgence
- Occlusion du côlon sur volvulus du sigmoïde :
- tube de Faucher
- exsufflation endoscopique, voire chirurgie en cas de souffrance digestive, de perforation ou de péritonite
- Occlusion du côlon sur tumeur :
- chirurgie
Surveillance
CLINIQUE
- Abdomen et signes généraux (douleurs, transit, température, PA, FC, diurèse)
PARACLINIQUE
- Aucune
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Admission en chirurgie digestive
- Sinon en réanimation ou salle de réveil si gravité clinique
Auteur(s) : Karine PAUTRAT
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