Plaies de la main et des doigts

Spécialité : symptomes / traumatologie /

Points importants

• Risques fonctionnels
• Exploration analytique et rigoureuse par zones anatomiques
• Lésions ostéo-articulaires associées
• VAT
• Ne pas hésiter à confier au chirurgien au moindre doute
• Surveiller l’évolution

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Les déficits fonctionnels sont :
  • évidents et décrits par le blessé
  • non évidents et à rechercher de façon rigoureuse et analytique

CONTEXTE

Terrain

• Main dominante ?
• Profession (Accident du travail ?)
• Fumeur

Traitement usuel

• Corticothérapie au long cours
• Anti inflammatoires non stéroïdiens

Antécédents

• Diabète
• Immunosuppression

Circonstances de survenue

• Accident du travail ?
• Agent vulnérant et mécanisme (plaie pénétrante ?, injections sous pression ?, contusion appuyée ?)

EXAMEN CLINIQUE

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– – –
Exploration d’une plaie de la face dorsale du doigt

Rigueur – anatomie topographique et fonctionnelle

Mécanisme

• Notion de pénétration de l’agent vulnérant => profondeur de la plaie

Topographie

• Zones de Verdan et Michon => à reporter à l’anatomie :
  • zone 1 :
    • face palmaire : tendon fléchisseur profond, articulation IPD
    • latéralement : nerfs collatéraux
    • face dorsale : tendon extenseur, articulation IPD
  • zone 2 :
    • face palmaire : tendons fléchisseurs et canal digital, nerfs interosseux et collatéraux, articulations métacarpophalangiennes et IPP, arcades vasculaires et distribution des nerfs, aponévrose palmaire.
    • face dorsale : tendons extenseurs, articulations IPP et MCP
  • zones 3 et 4 :
    • face palmaire : tendon du long palmaire, nerf médian, nerf ulnaire plus profond, artère radiale et plus profonds tendons fléchisseurs
    • face dorsale : gaines synoviales des tendons extenseurs et tendons

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Anatomie des tendons de la main

Examen fonctionnel : les déficits

• Neurologique :
  • sensibilité (pique-touche) des territoires des nerfs collatéraux
  • motricité (interosseux, lombricaux : écarter et rapprocher les doigts longs entre eux ; muscles des éminences thénar et hypothénar : pince pouce/V)
• Vasculaire :
  • aspect des téguments et chaleur cutanée
  • test d’Allen des doigts (si possible) et /ou temps de recoloration sous-unguéal à la vitro pression < 3 sec ; ou mise en bout de doigt du capteur de SpO₂
• Mécanique :
  • déficit par rupture totale (aucun mouvement) ou partielle (mouvement mais sans force) de tendons

Signes paracliniques

IMAGERIE

Radiographies (face, profil, ¾)

• Corps étrangers radio opaques
• Lésions ostéo-articulaires
   

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Si hémorragie : compression et élévation de la main au-dessus du plan du coeur
• SAT, VAT
• Pansement de couverture antiseptique (salle d’attente)
• Détersion, décontamination (trempage dans solution antiseptique pendant 10 à 15 min si le contexte le permet, désinfection)
• Exploration sous anesthésie locale après avoir évalué les déficits sensitivomoteurs éventuels
• Jamais de lidocaïne adrénalinée pour une anesthésie locale de la main et des doigts
• Exploration : bilan lésionnel en sachant confier au chirurgien au moindre doute et en cas d’impossibilité d’effectuer un bilan complet aux urgences.
• Si suture simple aux urgences ; pansement gras et ablation des fils dans les 15 jours

Suivi du traitement

• Si plaies incomplètement fermées (petites pertes de substances, dermabrasions profondes de la saillie des articulations MP à la face dorsale de la main) => pansements gras et assurer le suivi évolutif

MEDICAMENTS

• <a « pathologies_233″= » »>Antalgiques
• Antibiotiques couvrant les anaérobies si plaies profondes, souillées, au voisinage de structures anatomiques nobles (articulations, tendons) ou si rupture tendineuse et/ou plaie articulaire (en attendant le passage au bloc opératoire)
• SAT, VAT selon l’actualité de la vaccination anti tétanique

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Déficits fonctionnels
• Atteintes vasculo-nerveuses
• Plaies difficiles à explorer aux urgences et qui ne font pas leur preuve certaine de non gravité

CRITERES DE SORTIE

• Plaies superficielles, sans déficit

ORDONNANCE DE SORTIE

• Ablation des fils = J15
• Antalgiques
• Nécessaire à pansements (+ prescription pansement IDE)
• Antibiotiques pendant 10 jours si nécessaire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Arrêt de travail jusqu’à ablation des fils si contacts professionnels avec les aliments (restauration, industrie alimentaire …)

Bibliographie

Auteur(s) : Michel SCEPI

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