Pneumothorax

Spécialité : pneumologie / traumatologie /

Points importants

Le pneumothorax est de l’air contenu entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale
L’air peut entrer dans l’espace intra pleural soit à partir de l’extérieur (paroi thoracique) soit à partir du parenchyme pulmonaire
Pneumothorax spontané primaire (PSP) et secondaire (PSS) sont deux entités au pronostic radicalement différent
Seuls les PSP de grande taille et/ou symptomatique doivent être évacués
Le taux de récidive des PSP avoisine les 30% et est corrélé avec l’âge
L’exsufflation à l’aiguille est la technique de première intention pour l’évacuation des PSP
Les PSS doivent toujours être drainés

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Peuvent être absents

Pulmonaires

Douleur thoracique pleurétique
Dyspnée d’intensité variable
Toux sèche
Cyanose (formes graves)

Cardio-vasculaires (pneumothorax sous tension)

Malaise

CONTEXTE

Terrain

ATCD de pneumothorax (homo ou controlatéral) (15 à 40 % de récidives)
Pathologie pulmonaire sous jacente (BPCO, emphysème, asthme, mucoviscidose…)
Maladie de Marfan

Facteurs de risque

Tabac +++ (risque de PSP multiplié par 20 chez l’homme et par 10 chez la femme)
Variations de pression atmosphérique
Variations de température
L’effort n’est pas un facteur de risque

Circonstances de survenue

Spontané
Manoeuvres de Valsalva
Complication d’une pathologie pulmonaire
Traumatisme thoracique, blast
Actes invasifs thoraciques (ponction veineuse centrale)
Ventilation mécanique

EXAMEN CLINIQUE

Peut être normal
Diminution du murmure vésiculaire homolatéral
Tympanisme
Transmission des vibrations vocales diminuées
Diminution de l’ampliation thoracique avec thorax maintenu en extension
EVA – mesurer la FR
Signes de gravité :
- déglobulisation
- pâleur
- soif
- tachycardie
- hypotension
Signes de gravité : pneumothorax compressif
- hypotension
- pouls paradoxal
- turgescence jugulaire
- emphysème sous cutané
- tachycardie
- cyanose
- tachypnée (prendre la fréquence respiratoire)
- ATCD de pneumothorax controlatéral spontané

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Le plus souvent normal
Dans les formes à retentissement vital, tachycardie, troubles du rythme

SpO₂

Normale ou basse

CIMU

Tri 1 à 3 selon la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIE

NFS, plaquettes et bilan d’hémostase en vue d’un éventuel drainage

IMAGERIE

Radiographie de thorax

Présence d’une ligne pleurale visible sur le cliché de face
Pneumothorax complet ou incomplet, rétractile ou pas
Horizontalisation unilatérale des côtes avec augmentation des espaces intercostaux
Signes de gravités :
- déplacement controlatéral des structures médiastinales
- pneumothorax bilaréral
- bride
- hémo-pneumothorax
- anomalie du parenchyme sous-jacent
Petit pneumothorax si < 3 cm à l’apex
Grand pneumothorax si > 3 cm à l’apex

TDM thoracique

Multiples bulles pleurales dans le PSP

Echographie

Intéressant chez les patients instables ne pouvant être transportés à la radio

Diagnostic étiologique

Pneumothorax spontané primaire (PSP)

Tabac dans 80% des cas
ATCD familiaux dans 10 % des cas
Sujet jeune (20 à 40 ans)
Peut apparaître au repos ou après Valsalva, changement de pression atmosphérique, musique à haut volume, bruit à basse fréquence
Longiligne, maigre
Prédominance masculine
Fort taux de récidive (30%)
Bonne tolérance
Absence de traumatisme et de pathologie pulmonaire connue

Pneumothorax spontané secondaire (PSS)

Complique une pathologie pulmonaire sous-jacente chronique ou aiguë (asthme, BPCO, emphysème, mucoviscidose, maladie de Marfan, tuberculose, carcinome bronchique ou métastatique, pneumonie)
Mise en jeu du pronostic vital possible (terrain)
Les symptômes cliniques et les séquelles peuvent être plus importants du fait de comorbidité
Pas de limite d’âge

Pneumothorax cataménial

Femme de 30 à 40 ans
24 à 72 heures après le début des règles
Récidivant
Antécédents d’endométriose

Pneumothorax traumatique

Traumatisme thoracique
Plaie pénétrante intrathoracique
Blast

Pneumothorax iatrogène

Ponction veineuse centrale
Ventilation mécanique
Biopsies pleurales ou trans-bronchiques
Trachéostomie

Diagnostic différentiel

Syndrome coronarien aigu
Asthme
Œdème aigu pulmonaire
Perforation oesophagienne
Corps étranger intra trachéal
Fracture de côte
Médiastinite
Myocardite
Epanchement pleural
Pneumonie
Embolie pulmonaire

Traitement

STABILISATION INITIALE (FORMES COMPLIQUEES)

Voie veineuse périphérique
Oxygénothérapie, position demi-assise
Si signe de détresse majeure compromettant le pronostic vital immédiat : exsufflation de sauvetage à l’aiguille

EVACUATION DE L’EPANCHEMENT GAZEUX OU PNEUMOTHORAX

Abstention

La plèvre absorbe spontanément, quotidiennement, 1,25% du volume d’air se trouvant dans la cavité pleurale
L’oxygénothérapie à 10L/min accélèrerait par 4 la résorption
Cette solution est envisagée pour les PSP chez des patients pauci symptomatiques (décollement à l’apex < 3cm ou index de Light < 20%), sans impact hémodynamique avec surveillance clinique (consignes et consultations à 48 heures)

Exsufflation à l’aiguille (cathéter court)

Pour les décollements importants (au moins sur toute la hauteur de la ligne axillaire) mais < 15 % chez un patient symptomatique mais hémodynamiquement stable
Traitement de première intention (PSP, pneumothorax iatrogène)
Permet un traitement ambulatoire
Taux de réussite > 50% (PSP)
Fort taux d’échec en cas de PSS

Drainage thoracique

En cas d’échec de l’exsufflation à l’aiguille (PSP) ou d’emblée (PSS)
Les drains de petit calibre (14F) seraient aussi efficaces que les gros
Le drain est posé par voie axillaire au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal
Il peut être relié soit à une valve anti retour (Heimlich) soit à un système aspiratif multichambres (valisettes)
Les drains de gros calibres ( > 20F) sont posés systématiquement en cas de pneumothorax traumatique ou iatrogène.

MEDICAMENTS

Antalgiques de niveau 1 ou 2 per os
Bloc intercostal

Surveillance

CLINIQUE

FR, SpO₂, PA, FC, EVA ou EN/h
Du bullage et du point de ponction si drain posé

PARACLINIQUE

Radiographie de contrôle

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Drainage thoracique (PSP et PSS)

CRITERES DE SORTIE

PSP : bonne tolérance
Décollement incomplet de la ligne axillaire
Exsufflation à l’aiguille réussie
Consignes de surveillance

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Ne pas rester seul pendant 48 heures
Reconsulter dans les 48 heures
Interdiction de prendre l’avion pendant 2 à 3 semaines
Interdiction de jouer des instruments à vent, de faire de la plongée sous marine, du parachutisme, de l’alpinisme de haute montane
Patient informé du risque de récidive
Arrêt du tabac

Mécanisme / description

L’espace pleural a une pression négative. La paroi thoracique a tendance à s’expandre alors que le poumon élastique a tendance à se collaber. Si l’espace pleural est envahi par de l’air dû à la rupture de bulles, le poumon va se collaber jusqu’à équilibre
La conséquence physiologique majeure est la diminution de la capacité vitale et de la pression partielle en oxygène
Le PSS est secondaire à une pathologie pulmonaire sous-jacente
L’air rentre dans l’espace pleural à partir d’alvéoles distendues, lésées
Les pneumothorax spontanés sont, la plupart du temps, dus à des ruptures de bulles pleurales ou sous-pleurales
Malgré le fait que le pneumothorax primaire se définisse par l’absence de pathologie pulmonaire sous-jacente, on retrouve très souvent au scanner ces bulles. Elles peuvent être dues à des anomalies congénitales ou à l’augmentation des forces de cisaillement à l’apex du poumon

Bibliographie

M Henry, T Arnold, J Harvey BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58 (suppl 2):39-52
Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraeten A. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002:165:1240-4
Noppen m. Pneumothorax spontané. Encl Med Chir. Elsevier. Paris, Pneumologie 2003

Auteur(s) : Maurice RAPHAEL