Sciatiques et cruralgies

Spécialité : rhumatologie /

Points importants

Lomboradiculalgie = douleur lombaire avec irradiation radiculaire douloureuse, distale dans le membre inférieur
Lomboradiculalgie aiguë = délai d’évolution < 3 mois
Lombosciatique = douleur dont la topographie radiculaire est L5 ou S1
Lombocruralgie = douleur dont la topographie est L4 ou L3
L’examen clinique vise à distinguer :
- lomboradiculalgies communes par hernie discale ou lésion arthrosique ou pour laquelle aucune affection spécifique n’a été diagnostiquée
- lomboradiculalgies symptomatiques secondaires à une affection :
  - inflammatoire
  - infectieuse
  - tumorale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

Recherche une altération de l’état général
Présence d’une fièvre

Signes spécifiques

Trajet de la douleur :
- S1 : Face postérieure de la cuisse, postéro-externe du mollet, face plantaire et bord externe du pied
- L5 : Bord externe de la cuisse, antéro-externe du mollet, face dorsale du pied et bord interne du pied
- L3 et L4 : Face antérieure de la cuisse et du mollet
Rythme de la douleur :
- mécanique :
  - soulagée par le repos et les antalgiques
  - aggravée par l’exercice physique
  - non insomniante
  - pas de raideur matinale
- inflammatoire :
  - douleur insomniante
  - non soulagée par le repos
  - raideur matinale
  - en faveur d’une hernie discale
Douleur exacerbée par la toux ou à l’effort
Soulagée par le décubitus dorsal

CONTEXTE

Terrain

Lomboradiculalgies communes : Sujet jeune
Lombocruralgies symptomatiques :
- âge > 55 ans
- toxicomanie

Traitements usuels

Immunosuppresseurs
Corticothérapie au long court
Anticoagulants

Antécédents

Lombosciatiques récidivantes
Pathologie tumorale ou myélomateuse
Ostéoporose

Circonstances de survenue

Traumatisme
Port de charge lourde
Début progressif

EXAMEN CLINIQUE

Lombosciatique

Attitude antalgique
Signe de Lasègue : douleur déclenchée en soulevant le membre inférieur en extension
- Lasègue croisé
Examen neurologique du membre inférieur :
- testing musculaire segment par segment : quadriceps, jambiers antérieurs _174
  Tableau
  Echelle MRC
- recherche d’un syndrome de la queue de cheval (hypoesthésie en selle, diminution du tonus sphinctériens, rétention aigue d’urine)
- marche sur les talons
- marche sur la pointe des pieds
- hypoesthésie sur le trajet de L5 (face dorsale du pied), S1 (face plantaire) : déficit peu grave _175
  Tableau
  Signes physique de compression d’une racine lombaire
- abolition des réflexes achilléens (peu grave)

Lombocruralgie

Signe de Léri (ou signe de Lasègue inversé) :
- le patient est en décubitus ventral, genou fléchi
- la douleur est reproduite à la face antérieure de la cuisse
Examen neurologique :
- abolition du réflexe rotulien
- hypoesthésie superficielle de la face antérieure de la cuisse et plus ou moins la crête tibiale
- déficit du quadriceps
Touchers pelviens pour éliminer une pathologie tumorale

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

BU (recherche d’une infection urinaire haute : diagnostic différentiel)
ECG (signes d’hypercalcémie)

CIMU

Tri 5 pour une lomboradiculalgie commune
Tri 4 pour une lomboradiculalgie symptomatique

Signes paracliniques

BIOLOGIE

Aucune biologie dans la lombosciatique commune

Dans la lombosciatique symptomatique

NFS (hyperleucocytose, anémie)
CRP, VS
TP, INR (recherche d’un surdosage en AVK)
Calcémie – phosphorémie (hypercalcémie, hyperphosphorémie)

IMAGERIE

Lombosciatique commune

Pas d’imagerie, sauf si un traitement chirurgical est envisagé (délai de 4 à 8 semaines)
Indications de l’imagerie :
- sciatique hyperalgique : Radio standard
  - peut être normale
  - pincement de l’interligne articulaire
  - lésions dégénératives : Ostéophytes
  - elle peut dépister des lésions malignes du corps vertébral

Sciatique paralysante

IRM en urgence

Sciatique et syndrome de la queue de cheval

IRM en urgence

Sciatique symptomatique

IRM
L’objectif de l’IRM est la mise en évidence :
- d’une hernie discale
- d’un conflit disco-radiculaire
- d’une hernie discale exclue

Cruralgies

TDM rachidien élargi sur les parties périrachidiennes car les causes extra rachidiennes sont fréquentes

Diagnostic étiologique

Sciatique commune

Conflit disco-radiculaire
Hernie discale

Sciatique symptomatique

Compression de la racine par une tumeur, métastase
Spondylodiscite (tuberculose, pyogène)

Diagnostic différentiel

Sciatique

Anévrysme aorte abdominale
Abcès du psoas
Hématome du psoas sous AVK
Tumeur aile iliaque

Cruralgie

Hématome
Abcès du psoas
Anévrysme de l’aorte abdominale
Envahissement tumoral d’origine digestive, gynécologique ou rénale

Traitement

Pas de repos strict au lit

Antalgiques paliers II et III

Association paracétamol/tramadol (Ixprim : 1cpx4/j)
Tramadol forme LP (Topalgic Lp 100 ou 150×2/j)
Morphine : Sevredol 5 ou 10 mg per os, si patient soulagé, un traitement ambulatoire est possible par :
- Skenan 30 mgx2/j avec plus ou moins Sévredol en interdose

Anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure courte en dehors de toute contre-indication (Bi profénid LP 100 mg/ jour pendant 7 jours)

Myorelaxants

Orthèse lombaire souple

Kinésithérapie après amélioration de la douleur (pas en phase aiguë)

Indication chirurgicale

Déficit neurologique
Si pas de réponse au traitement antalgique et après un délai d’évolution de 4 à 8 semaines

Devenir / orientation

CRITERES DE SORTIE DES URGENCES

Si patient soulagé, traitement ambulatoire

CRITERES D’ADMISSION

Lombosciatique hyperalgique : résistance au traitement morphinique
Suspicion de lombosciatique symptomatique
Déficit neurologique

ORDONNANCE DE SORTIE

Voir « Traitement »

Bibliographie

Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois (HAS février 2000)
Imagerie dans la lombalgie commune de l’adulte (HAS Décembre 1998)
Médecine Interne : Principes et Pratiques (DAVIDSON)

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER