Ponction d’ascite

Adulte

Spécialité : gastro-entérologie /

Indications

Premier épisode d’ascite de cause inconnue (hypertension portale, cancer, infection, pancréatite)
Nouvel épisode d’ascite avec suspicion de péritonite bactérienne (fièvre, douleurs abdominales, encéphalopathie, altération de la fonction rénale, hyperleucocytose, saignement gastro-intestinal, choc)
Améliorer la fonction respiratoire due à une ascite importante, réfractaire ou ne répondant pas aux diurétiques

Contre-indications

Coagulation intravasculaire disséminée (beaucoup de patients sont en insuffisance hépatique avec une thrombocytopénie et les troubles de la coagulation ; malgré cela, l’incidence d’une complication hémorragique compliquant une ponction d’ascite est extrêmement faible)
Infection cutanée, hématome, cicatrice chirurgicale au point de ponction
Contre-indications relatives :
- grossesse
- splénomégalie, hépatomégalie
- obstruction intestinale (mettre au préalable une sonde nasogastrique)
- adhésions intra-abdominales
- vessie distendue (mettre au préalable une sonde urinaire)
Dans ces cas, l’usage de l’échographie peut limiter le risque iatrogène

Présentation du matériel

Il existe des kits spécifiques pour ponction d’ascite (avec obturateurs distaux rétractables, plusieurs trous distaux sur le cathéter permettant un débit de drainage plus rapide)
L’utilisation de simple cathéter intraveineux n’est pas recommandée
Equipement :
- gants stériles
- masque
- solution antiseptique
- champ stérile
- pour l’anesthésie locale :
  - aiguille de 22 ou 25 G
  - lidocaïne 1 ou 2%
  - seringue de 10 mL

Description de la technique

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Ponction d’ascite

Expliquer la procédure au patient
Patient en décubitus dorsal avec la tête légèrement surélevée
Points de ponction possibles :
- 2 cm au-dessous de l’ombilic, central (peu de vaisseaux) ou dans le quadrant inférieur droit ou gauche
- ou 2 à 4 cm de l’épine iliaque antérieure
- chez l’obèse, l’approche latérale gauche est préférable car la paroi abdominale est plus fine et que la profondeur du liquide d’ascite est plus grande
- l’échographie permet de distinguer les endroits où il existe des organes solides proches de la paroi spécialement chez les obèses ou chez les patients aux ATCD de chirurgie abdominale
Marquer le point de ponction au feutre
Mettre les gants stériles et le masque
Nettoyer la peau avec une solution antiseptique de façon centrifuge
Coller le champ stérile
Faire une anesthésie locale avec la lidocaïne en aspirant régulièrement sur le piston afin d’éviter d’injecter en intravasculaire
Une perte de résistance est ressentie lors de la pénétration intrapéritonéale. Arrêter alors la progression de la seringue
Injecter alors 3 à 5 mL d’AL pour anesthésier le péritoine pariétal
Faire un petit trou cutané (ex : avec une aiguille de 18G) afin de faciliter l’entrée du cathéter
Fixer une seringue de 10 mL à l’extrémité distale du cathéter
2 techniques d’insertion du cathéter :
- l’angle cutané que fait le cathéter avec la peau est de 45° vers le bas
- la technique en « Z » consiste à tirer la peau vers le bas avec les doigts sur 2 cm avant l’insertion de l’aiguille du cathéter et de garder cette position jusqu’à la position finale du cathéter en intrapéritonéal
- ces 2 techniques limitent le risque de fuite cutanée de liquide intrapéritonéal
Tenir la seringue avec la main dominante et le bout de l’aiguille avec l’autre main
Pousser progressivement l’aiguille en aspirant tous les 2-3 mm
Arrêter la progression au moment de la perte de résistance et quand du liquide d’ascite est aspiré dans la seringue
Pousser alors uniquement le cathéter et enlever l’aiguille
Il est possible de retirer 30 à 60 mL de liquide avec une grosse seringue de 60 mL
Si le drainage doit être plus important, connecter le cathéter à un prolongateur jusqu’à une bouteille de vide
Analyse de liquide péritonéal :
- un cube sec pour mesure de l’albumine
- un tube EDTA pour analyse cellulaire
- 2 récipients pour cultures aérobie et anaérobie

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Tableau
Analyse du liquide d’ascite

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Tableau
Diagnostics étiologiques en fonction du gradient d’albumine entre le plasma et l’ascite

Complications

HoTA, hyponatrémie si évacuation d’une grande quantité de liquide d’ascite
Syndrome hépatorénal
Complications plus rares :
- fuite persistante de liquide d’ascite
- infection locale
- hématome de la paroi abdominale
- lésions d’organes intra-abdominaux
- ponction de l’artère épigastrique inférieure

Bibliographie