Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant

Enfant

Spécialité : gastro-enterologie / pédiatrie /

Points importants

• 1ère cause de vomissement chez le nourrisson
• Nourrisson : incompétence du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO)
• Evolue vers la guérison à l’âge de la marche
• Forme classique : aucun examen

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Forme classique du nouveau-né / nourrisson

• Régurgitations et vomissements : alimentaires, post-prandiaux précoces
• Au changement de position / décubitus
• Favorisé par l’alimentation liquide
• Extériorisation sans effort
• Fréquence élevée

Forme compliquée

• Digestive :
  • oesophagite :
    • nourrisson :
      • pleurs au moment des biberons
      • irritabilité
      • troubles du sommeil
      • anorexie
      • vomissements douloureux
    • grand enfant :
      • pyrosis
    • hématémèse
  • retentissement nutritionnel (rare) :
    • si vomissements importants
    • si oesophagite associée avec anorexie
  • sténose peptique (exceptionnelle)
  • endobrachyoesophage :
    • complication rare après plusieurs années d’évolution
    • transformation de l’épithélium oesophagien en un épithélium de type intestinal ou plus rarement gastrique pouvant évoluer vers un carcinome 
• Extra-digestive :
  • retentissement respiratoire :
    • toux nocturne, pneumopathie du lobe moyen, bronchites récidivantes, asthme (discuté)
    • chez le grand enfant, sans reflux extériorisé
  • retentissement ORL : Otite, laryngite, dysphonie
    • chez le grand enfant, sans reflux extériorisé
  • malaise du nourrisson

CONTEXTE 

Terrain 

• Le plus souvent : nouveau-né, nourrisson (début entre la naissance et 3 mois)
• Se voit également chez l’enfant plus grand ou l’adolescent

Antécédents / Facteurs de risque 

• Chirurgie de l’œsophage : ATCD d’atrésie de l’œsophage
• Chirurgie thoracique : ATCD d’hernie diaphragmatique
• Hyperpression abdominale : toux chronique (Mucoviscidose)

EXAMEN CLINIQUE 

• Courbe staturo-pondérale normale
• Examen clinique normal

CIMU 

• Tri : 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

• Aucun
• Si vomissements importants :
  • GDS, ionogramme sanguin (déshydratation)
  • NFS (anémie sur saignement occulte d’oeosphagite)

IMAGERIE / ENDOSCOPIQUE

Forme non compliquée 

• Pas d’examen paraclinique

Forme compliquée : bilan en externe sans urgence

• FOGD :
  • suspicion d’oesophagite : recherche d’ulcérations du bas œsophage
  • suspicion de sténose
  • si RGO chronique > 5 ans : recherche endobrachyoeosphage (diagnostic histologique)
  • explication anatomique : hernie hiatale, béance cardiale
• pH-métrie des 24 heures :
  • Retentissement pulmonaire et/ou ORL sans vomissement afin de confirmer le RGO
  • pH < 4 pendant > 5% du temps
  • > 1 reflux / heure
• TOGD :
  • si résistance au traitement bien conduit : recherche d’une anomalie anatomique
    • hernie hiatale
    • malposition cardio-tubérositaire
    • compression extrinsèque (arc vasculaire)
    • sténose oesophagienne
• Manométrie oesophagienne :
  • si résistance au traitement bien conduit : étude du SIO, SSO, motricité oesophagienne

Diagnostic étiologique

• Nécessaire, principalement si prise de poids anormale, sinon RGO physiologique qui ne nécessite pas d’explorations complémentaires 

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

• Rassurer les parents
• Vérifier la bonne reconstitution des biberons
• Fractionnement des repas
• Epaississement des repas (lait anti-regurgitation, ou rajout de gumilk, magicmix)
• Eviter les couches trop serrées
• Mesures posturales (proclive) actuellement remises en question

MEDICAMENTS 

• Médicaments protecteurs de la muqueuse oesophagienne :
  • polysilane gel : 1 noisette après les repas
  • ou Gaviscon : 1 mL/kg/prise x 4/j
• Médicaments inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique si suspicion d’oesophagite :
  • oméprazole1 mg/kg/j en 1 prise
• Médicaments prokinétiques :
  • Dompéridone :
    • bloque les récepteurs de la dopamine, augmentation de pression du SIO
    • forme sirop, 1 dose poids x 4/ j avant les repas
  • si échec : discuter le Cisapride :
    • prescription par un pédiatre hospitalier
    • bilan au préalable (ionogramme sanguin et ECG avant et à J3 du traitement) car allongement du QT et interaction médicamenteuse (inducteur enzymatique)
    • forme sirop, 1 dose poids x 4 /j avant les repas

CHIRURGIE

Traitement chirurgical : montage anti-reflux de type Nissen / Toupet

• Volumineuses hernies hiatales
• Sténose peptique de l’oesophage
• Endobrachyoesophage
• Résistance de l’oesophagite à un traitement bien conduit
• Echec du traitement médical avec atteinte neurologique sévère

Surveillance

CLINIQUE 

• Fréquence des vomissements
• Courbe staturo-pondérale
• Retentissement respiratoire et ORL

PARACLINIQUE

• En cas de résistance au traitement, discuter le TOGD et la manométrie oesophagienne (cf supra)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Perte de poids anormale
• Déshydratation
• Anorexie

CRITERES DE SORTIE

• Bonne croissance, examen clinique normal

ORDONNANCE DE SORTIE

• RGO simple :
  • épaissir les biberons
  • fractionner les repas
  • gel de polysilane : 1 noisette x 4 / j après le repas
  • si très symptomatique : Dompéridone : sirop, 1 dose poids x 4/ j avant le repas
• Suspicion d’oesophagite :
  • même ordonnance + Oméprazole 1 mg/kg/j en prise pendant 1-2 mois

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Rassurer les parents 

Mécanisme / description

• Défaut des mécanismes anti reflux :
  • anatomique :
    • ligaments cardio-phréniques lâches
    • portion intra-abdominale du bas œsophage
    • angle de His ouvert
  • fonctionnel :
    • inversion du gradient de pression thoraco-abdominale
    • relaxation transitoire et inappropriée du SIO
    • trouble de la vidange gastrique
    • hypotonie du SIO
• Evolue vers la guérison avec l’âge
• S’améliore vers 8-10 mois
• Forme persistante chez les petits enfants et rarement l’adolescent

Bibliographie

• Chen IL, Gao WY, Johnson AP, Niak A, Troiani J, Korvick J, Snow N, Estes K, Taylor A, Griebel D.
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  J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Jan;54(1):8-14
• Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback SP, Moffatt M.
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  Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5):CD003502
• Van der Pol R, Smite M, Benninga MA, van Wijk MP.
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  J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Dec;53 Suppl 2:S6-8
• Urgences pédiatriques, P. Labrune, édition Estem 2010

Auteur(s) : Chrystèle MADRE, Luigi TITOMANLIO

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