Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant

Enfant

Spécialité : gastro-enterologie / pédiatrie /

Points importants

1ère cause de vomissement chez le nourrisson
Nourrisson : incompétence du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO)
Evolue vers la guérison à l’âge de la marche
Forme classique : aucun examen

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Forme classique du nouveau-né / nourrisson

Régurgitations et vomissements : alimentaires, post-prandiaux précoces
Au changement de position / décubitus
Favorisé par l’alimentation liquide
Extériorisation sans effort
Fréquence élevée

Forme compliquée

Digestive :
- oesophagite :
  - nourrisson :
    - pleurs au moment des biberons
    - irritabilité
    - troubles du sommeil
    - anorexie
    - vomissements douloureux
  - grand enfant :
    - pyrosis
  - hématémèse
- retentissement nutritionnel (rare) :
  - si vomissements importants
  - si oesophagite associée avec anorexie
- sténose peptique (exceptionnelle)
- endobrachyoesophage :
  - complication rare après plusieurs années d’évolution
  - transformation de l’épithélium oesophagien en un épithélium de type intestinal ou plus rarement gastrique pouvant évoluer vers un carcinome
Extra-digestive :
- retentissement respiratoire :
  - toux nocturne, pneumopathie du lobe moyen, bronchites récidivantes, asthme (discuté)
  - chez le grand enfant, sans reflux extériorisé
- retentissement ORL : Otite, laryngite, dysphonie
  - chez le grand enfant, sans reflux extériorisé
- malaise du nourrisson

CONTEXTE

Terrain

Le plus souvent : nouveau-né, nourrisson (début entre la naissance et 3 mois)
Se voit également chez l’enfant plus grand ou l’adolescent

Antécédents / Facteurs de risque

Chirurgie de l’œsophage : ATCD d’atrésie de l’œsophage
Chirurgie thoracique : ATCD d’hernie diaphragmatique
Hyperpression abdominale : toux chronique (Mucoviscidose)

EXAMEN CLINIQUE

Courbe staturo-pondérale normale
Examen clinique normal

CIMU

Tri : 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Aucun
Si vomissements importants :
- GDS, ionogramme sanguin (déshydratation)
- NFS (anémie sur saignement occulte d’oeosphagite)

IMAGERIE / ENDOSCOPIQUE

Forme non compliquée

Pas d’examen paraclinique

Forme compliquée : bilan en externe sans urgence

FOGD :
- suspicion d’oesophagite : recherche d’ulcérations du bas œsophage
- suspicion de sténose
- si RGO chronique > 5 ans : recherche endobrachyoeosphage (diagnostic histologique)
- explication anatomique : hernie hiatale, béance cardiale
pH-métrie des 24 heures :
- Retentissement pulmonaire et/ou ORL sans vomissement afin de confirmer le RGO
- pH < 4 pendant > 5% du temps
- > 1 reflux / heure
TOGD :
- si résistance au traitement bien conduit : recherche d’une anomalie anatomique
  - hernie hiatale
  - malposition cardio-tubérositaire
  - compression extrinsèque (arc vasculaire)
  - sténose oesophagienne
Manométrie oesophagienne :
- si résistance au traitement bien conduit : étude du SIO, SSO, motricité oesophagienne

Diagnostic étiologique

Nécessaire, principalement si prise de poids anormale, sinon RGO physiologique qui ne nécessite pas d’explorations complémentaires

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Rassurer les parents
Vérifier la bonne reconstitution des biberons
Fractionnement des repas
Epaississement des repas (lait anti-regurgitation, ou rajout de gumilk, magicmix)
Eviter les couches trop serrées
Mesures posturales (proclive) actuellement remises en question

MEDICAMENTS

Médicaments protecteurs de la muqueuse oesophagienne :
- polysilane gel : 1 noisette après les repas
- ou Gaviscon : 1 mL/kg/prise x 4/j
Médicaments inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique si suspicion d’oesophagite :
- oméprazole1 mg/kg/j en 1 prise
Médicaments prokinétiques :
- Dompéridone :
  - bloque les récepteurs de la dopamine, augmentation de pression du SIO
  - forme sirop, 1 dose poids x 4/ j avant les repas
- si échec : discuter le Cisapride :
  - prescription par un pédiatre hospitalier
  - bilan au préalable (ionogramme sanguin et ECG avant et à J3 du traitement) car allongement du QT et interaction médicamenteuse (inducteur enzymatique)
  - forme sirop, 1 dose poids x 4 /j avant les repas

CHIRURGIE

Traitement chirurgical : montage anti-reflux de type Nissen / Toupet

Volumineuses hernies hiatales
Sténose peptique de l’oesophage
Endobrachyoesophage
Résistance de l’oesophagite à un traitement bien conduit
Echec du traitement médical avec atteinte neurologique sévère

Surveillance

CLINIQUE

Fréquence des vomissements
Courbe staturo-pondérale
Retentissement respiratoire et ORL

PARACLINIQUE

En cas de résistance au traitement, discuter le TOGD et la manométrie oesophagienne (cf supra)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Perte de poids anormale
Déshydratation
Anorexie

CRITERES DE SORTIE

Bonne croissance, examen clinique normal

ORDONNANCE DE SORTIE

RGO simple :
- épaissir les biberons
- fractionner les repas
- gel de polysilane : 1 noisette x 4 / j après le repas
- si très symptomatique : Dompéridone : sirop, 1 dose poids x 4/ j avant le repas
Suspicion d’oesophagite :
- même ordonnance + Oméprazole 1 mg/kg/j en prise pendant 1-2 mois

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Rassurer les parents

Mécanisme / description

Défaut des mécanismes anti reflux :
- anatomique :
  - ligaments cardio-phréniques lâches
  - portion intra-abdominale du bas œsophage
  - angle de His ouvert
- fonctionnel :
  - inversion du gradient de pression thoraco-abdominale
  - relaxation transitoire et inappropriée du SIO
  - trouble de la vidange gastrique
  - hypotonie du SIO
Evolue vers la guérison avec l’âge
S’améliore vers 8-10 mois
Forme persistante chez les petits enfants et rarement l’adolescent

Bibliographie

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Urgences pédiatriques, P. Labrune, édition Estem 2010

Auteur(s) : Chrystèle MADRE, Luigi TITOMANLIO