Enfant
Spécialité : gastro-enterologie / pédiatrie /
Points importants
- 1ère cause de vomissement chez le nourrisson
- Nourrisson : incompétence du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO)
- Evolue vers la guérison à l’âge de la marche
- Forme classique : aucun examen
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Forme classique du nouveau-né / nourrisson
- Régurgitations et vomissements : alimentaires, post-prandiaux précoces
- Au changement de position / décubitus
- Favorisé par l’alimentation liquide
- Extériorisation sans effort
- Fréquence élevée
Forme compliquée
- Digestive :
- oesophagite :
- nourrisson :
- pleurs au moment des biberons
- irritabilité
- troubles du sommeil
- anorexie
- vomissements douloureux
- grand enfant :
- pyrosis
- hématémèse
- nourrisson :
- retentissement nutritionnel (rare) :
- si vomissements importants
- si oesophagite associée avec anorexie
- sténose peptique (exceptionnelle)
- endobrachyoesophage :
- complication rare après plusieurs années d’évolution
- transformation de l’épithélium oesophagien en un épithélium de type intestinal ou plus rarement gastrique pouvant évoluer vers un carcinome
- oesophagite :
- Extra-digestive :
- retentissement respiratoire :
- toux nocturne, pneumopathie du lobe moyen, bronchites récidivantes, asthme (discuté)
- chez le grand enfant, sans reflux extériorisé
- retentissement ORL : Otite, laryngite, dysphonie
- chez le grand enfant, sans reflux extériorisé
- malaise du nourrisson
- retentissement respiratoire :
CONTEXTE
Terrain
- Le plus souvent : nouveau-né, nourrisson (début entre la naissance et 3 mois)
- Se voit également chez l’enfant plus grand ou l’adolescent
Antécédents / Facteurs de risque
- Chirurgie de l’œsophage : ATCD d’atrésie de l’œsophage
- Chirurgie thoracique : ATCD d’hernie diaphragmatique
- Hyperpression abdominale : toux chronique (Mucoviscidose)
EXAMEN CLINIQUE
- Courbe staturo-pondérale normale
- Examen clinique normal
CIMU
- Tri : 4
Signes paracliniques
BIOLOGIQUES
- Aucun
- Si vomissements importants :
- GDS, ionogramme sanguin (déshydratation)
- NFS (anémie sur saignement occulte d’oeosphagite)
IMAGERIE / ENDOSCOPIQUE
Forme non compliquée
- Pas d’examen paraclinique
Forme compliquée : bilan en externe sans urgence
- FOGD :
- suspicion d’oesophagite : recherche d’ulcérations du bas œsophage
- suspicion de sténose
- si RGO chronique > 5 ans : recherche endobrachyoeosphage (diagnostic histologique)
- explication anatomique : hernie hiatale, béance cardiale
- pH-métrie des 24 heures :
- Retentissement pulmonaire et/ou ORL sans vomissement afin de confirmer le RGO
- pH < 4 pendant > 5% du temps
- > 1 reflux / heure
- TOGD :
- si résistance au traitement bien conduit : recherche d’une anomalie anatomique
- hernie hiatale
- malposition cardio-tubérositaire
- compression extrinsèque (arc vasculaire)
- sténose oesophagienne
- si résistance au traitement bien conduit : recherche d’une anomalie anatomique
- Manométrie oesophagienne :
- si résistance au traitement bien conduit : étude du SIO, SSO, motricité oesophagienne
Diagnostic étiologique
- Nécessaire, principalement si prise de poids anormale, sinon RGO physiologique qui ne nécessite pas d’explorations complémentaires
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
- Rassurer les parents
- Vérifier la bonne reconstitution des biberons
- Fractionnement des repas
- Epaississement des repas (lait anti-regurgitation, ou rajout de gumilk, magicmix)
- Eviter les couches trop serrées
- Mesures posturales (proclive) actuellement remises en question
MEDICAMENTS
- Médicaments protecteurs de la muqueuse oesophagienne :
- polysilane gel : 1 noisette après les repas
- ou Gaviscon : 1 mL/kg/prise x 4/j
- Médicaments inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique si suspicion d’oesophagite :
- oméprazole1 mg/kg/j en 1 prise
- Médicaments prokinétiques :
- Dompéridone :
- bloque les récepteurs de la dopamine, augmentation de pression du SIO
- forme sirop, 1 dose poids x 4/ j avant les repas
- si échec : discuter le Cisapride :
- prescription par un pédiatre hospitalier
- bilan au préalable (ionogramme sanguin et ECG avant et à J3 du traitement) car allongement du QT et interaction médicamenteuse (inducteur enzymatique)
- forme sirop, 1 dose poids x 4 /j avant les repas
- Dompéridone :
CHIRURGIE
Traitement chirurgical : montage anti-reflux de type Nissen / Toupet
- Volumineuses hernies hiatales
- Sténose peptique de l’oesophage
- Endobrachyoesophage
- Résistance de l’oesophagite à un traitement bien conduit
- Echec du traitement médical avec atteinte neurologique sévère
Surveillance
CLINIQUE
- Fréquence des vomissements
- Courbe staturo-pondérale
- Retentissement respiratoire et ORL
PARACLINIQUE
- En cas de résistance au traitement, discuter le TOGD et la manométrie oesophagienne (cf supra)
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Perte de poids anormale
- Déshydratation
- Anorexie
CRITERES DE SORTIE
- Bonne croissance, examen clinique normal
ORDONNANCE DE SORTIE
- RGO simple :
- épaissir les biberons
- fractionner les repas
- gel de polysilane : 1 noisette x 4 / j après le repas
- si très symptomatique : Dompéridone : sirop, 1 dose poids x 4/ j avant le repas
- Suspicion d’oesophagite :
- même ordonnance + Oméprazole 1 mg/kg/j en prise pendant 1-2 mois
RECOMMANDATIONS DE SORTIE
- Rassurer les parents
Mécanisme / description
- Défaut des mécanismes anti reflux :
- anatomique :
- ligaments cardio-phréniques lâches
- portion intra-abdominale du bas œsophage
- angle de His ouvert
- fonctionnel :
- inversion du gradient de pression thoraco-abdominale
- relaxation transitoire et inappropriée du SIO
- trouble de la vidange gastrique
- hypotonie du SIO
- anatomique :
- Evolue vers la guérison avec l’âge
- S’améliore vers 8-10 mois
- Forme persistante chez les petits enfants et rarement l’adolescent
Bibliographie
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Auteur(s) : Chrystèle MADRE, Luigi TITOMANLIO
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