Spécialité : gastro-enterologie /
Points importants
- 5% des hémorragies digestives hautes
- Lésion de la muqueuse à la jonction oesogastrique suite à des vomissements répétés
- Guérison spontanée rapide dans 70% des cas, cicatrisation muqueuse en 3-5 j
- Indication de l’hémostase endoscopique mécanique seulement en cas de saignement actif
- Prévention des décompensations de tares (éthylisme, cirrhose) responsable de la mortalité
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Vomissements d’abord non sanglants suivis d’hématémèse de faible abondance
- Hématémèse isolée (50% des cas)
- Méléna isolé (15%)
- Signes de mauvaise tolérance hémodynamique
CONTEXTE
Terrain
- Homme dans 80%
- Age moyen: 40- 60 ans
Antécédents
- Ethylisme chronique
- Cirrhose (10% des cas)
Circonstances de survenue
- Vomissements répétés
- Traumatisme abdominal, hoquet, toux chronique, constipation
- Iatrogène : post FOGD
- Absence de facteur favorisant retrouvé dans 1/3 des cas
EXAMEN CLINIQUE
- Douleur épigastrique provoquée
- Méléna au toucher rectal
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- SpO2
- ECG :
- tachycardie sinusale
- angor fonctionnel
- ischémie aiguë
- Hémoglobine capillaire
CIMU
- Tri 2 ou 3 en fonction de la tolérance hémodynamique
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- NFS plaquettes
- Groupe RAI
- TP TCA
- Ionogramme sanguin
- Bilirubinémie
- Transaminases
- Lactates
- Ammoniémie, alcoolémie selon le contexte
IMAGERIE
Radiographie de thorax
- Inhalation?
Endoscopie digestive
- Ulcération unique de la jonction (90 %)
- Perte de substance linéaire de la jonction oesogastrique +/- extension vers la petite courbure : 1 cm (80-90%), 2 cm (7-10%)
- Saignement actif dans 20% des cas, généralement en nappe
- Ulcérations multiples
- Associé à une hernie hiatale (40%)
Diagnostic différentiel
- Ulcère gastro-duodénal
- Hypertension portale
- Cancer gastrique et duodénal primitif ou secondaire
- Angiodysplasie
- Erosion gastroduodénale
- Ulcération de Dieulafoy (perte de substance qui détruit la musculaire muqueuse et érode une artère pouvant nécessiter une artério-embolisation)
- Fistule aortodigestive
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Monitoring : scope
- 2 voies veineuses périphériques de gros calibre (14, 16 gauges)
- Remplissage vasculaire prudent : cristalloïdes
- un remplissage trop excessif risquerait de majorer l’hémorragie et d’augmenter l’hémodilution.
- objectif tensionnel :
- PA moyenne (PAD + 1/3 [PAS – PAD]) : 65 mmHg
- PAS : 80 à 90 mmHg
- Oxygénothérapie
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- Prévenir le médecin endoscopiste et l’unité de soins intensifs, le chirurgien dans les cas d’hémorragies abondantes et intarissables.
- Transfusion :
- hémoglobinémie = 7 g/dL chez les sujets sains
- hémoglobinémie = 10 g/dL chez les sujets coronariens ou présentant une douleur thoracique ou un déficit neurologique aigu
- Catécholamines IVSE :
- noradrénaline (effet vasoconstricteur alpha)
- adrénaline (effet vasoconstricteur alpha, effet inotrope positif)
- VVP dédiée dans le contexte de l’urgence, dès que possible, sur cathéter central
Suivi du traitement
- IPP à fortes doses : oméprazole 40 mg IV
- Endoscopie digestive : hémostase endoscopique indiquée seulement en cas de saignement actif
- injection de 250 mg d’érythromycine 30 min avant la fibroscopie à passer en 30 min
- indications : hémorragie active + vaisseau visible non hémorragique
- résultats : hémostase définitive 95 %
- complications du traitement endoscopique exceptionnelles : nécrose oesophagienne
- besoin transfusionnel moindre
- Hémostase mécanique : ligature élastique ou clips
Surveillance
CLINIQUE
- PA, FC, FR, SpO2, conscience /h
BIOLOGIQUE
- Hémoglobinémie
Devenir / orientation
EN PREHOSPITALIER
- Transport en réanimation si signes de gravité
- Transport aux urgences dans les autres cas
EN INTRAHOSPITALIER
Critères d’admission en réanimation
- Signes de choc hypovolémique :
- tachycardie (= 110-120/min) bêtabloquants
- HoTA (PAS = 70-80 mmHg)
- marbrures, sueurs
- polypnée,
- agitation, confusion, troubles de la conscience
- Douleur thoracique
- Souffrance neurologique aiguë
Critères de sortie
- Après avoir récupéré les résultats de la fibroscopie calculer le <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score de Rockall
Bibliographie
- Park CH, Min SW, Sohn YH et al. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation vs epinephrine injection for actively bleeding Mallory- Weiss syndrome. Gastrointest.Endosc. 2004; 60 (1): 22-7
- Martin C, Domergue R. – Prise en charge préhospitalière et hospitalière précoce d’un état de choc hémorragique d’origine traumatique.
- 3e Conférence d’experts en médecine d’urgence de la région Sud-Est. Ann. Fr. Anesth. Réan. 1997; 16 : 1030-6.
- Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321
Auteur(s) : Alexandra ATLAN
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