Gastro-entérite aiguë de l’adulte

Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /

Points importants

Définition : inflammation des muqueuses gastrique et intestinale pouvant être causée par une multitude d’agents pathogènes
3 millions de consultations annuelles en France
3 millions de décès annuels dans les pays en voie de développement
Gravité liée aux troubles hydro-électrolytiques plus souvent qu’au sepsis
Distinguer les tableaux dysentériques (diarrhée glairo-sanglante, fièvre) et les tableaux entérotoxiniques (diarrhée aqueuse, profuse)
Environ 50% des gastroentérites aiguës sont d’origine virale
Une diarrhée banale de moins de 3 jours ne nécessite aucun examen complémentaire et au plus un traitement par lopéramide

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Légère fièvre < 38°C
Céphalées
Anorexie

Spécifiques

Diarrhée très aqueuse :
- fréquence, couleur, quantité, consistance des selles
- associée à du sang et/ou à des glaires (dû à des ulcérations coliques par infection bactérienne, inflammation, ischémie)
Crampes abdominales
Nausées, vomissements d’apparition brutale
Signes de déshydratation :
- sécheresse de la bouche, soif
- lipothymies
- urines moins fréquentes et plus foncées que d’habitude
- perte de poids

Distinguer 2 tableaux

Diarrhée lésionnelle (syndrome dysentérique)
Diarrhée sécrétoire (syndrome entérotoxinique)

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Tableau
Diarrhée lésionnelle vs sécrétoire

CONTEXTE

Terrain à risque

Sujets ayant un système immunitaire affaibli :
- par une maladie (infection au VIH) ou un médicament
- personnes âgées

Traitement

Chimiothérapie récente (< 15 jours)
Antibiothérapie récente (< 8 semaines)

Antécédents

De diarrhée
Intervention abdominale chirurgicale récente
Radiothérapie
Allergie médicamenteuse ou alimentaire

Circonstances de survenue

Contexte épidémique saisonnier
Cas dans l’entourage
Toxi-infection alimentaire collective (au moins 2 cas, déclaration obligatoire)
Voyage récent
Recherche d’intoxication alimentaire :
- viande crue ou peu cuite, fruits de mer crus
- eau ou glaçons contaminés
- champignons vénéneux
- conserves alimentaires artisanales mal stérilisées
- légumes et fruits frais contaminés par insecticides et non lavés avant ingestion
Milieu clos (hôpital, avion, croisière, dortoir, camp de vacances, etc.). En moyenne, 50 % de la population présente dans un épisode de gastroentérite développe les symptômes
Autres personnes avec mêmes symptômes dans l’entourage
Recrudescence virale en décembre, janvier et février

EXAMEN CLINIQUE

Recherche de signes de déshydratation
Céphalées, myalgies
Abdominal :
- palpation, auscultation (BHA)
- TR (recherche de sang, mucus, abcès, fistule)
Cardiovasculaire :
- HoTA

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂
ECG

CIMU

Tri 2 à 5 en fonction de la clinique (conscience, HoTA)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Une diarrhée banale de moins de 3 jours ne nécessite aucun examen complémentaire et au plus un traitement par lopéramide

Coproculture

Indications :
- syndrome dysentérique
- diarrhée aiguë avec fièvre élevée
- persistance de la diarrhée plus de 3 jours
Prélèvement avant le début d’une antibiothérapie
Les selles doivent être ensemencées dans les 2 heures suivant leur collection ou, à défaut, être conservées à +4°C pendant 12 heures au maximum
La feuille de demande d’examen doit mentionner s’il s’agit :
- d’une coproculture standard : dans ce cas, seront réalisées systématiquement les recherches de Salmonelles, Shigelles, Campylobacter et Yersinia.
- ou d’une coproculture orientée : dans ce cas, préciser le contexte et les recherches souhaitées et notamment la recherche de Clostridium Difficile et de ses toxines en cas d’antibiothérapie de moins de 8 semaines
2% des coprocultures demandées reviennent positives
Leucocytes :
- présents dans :
  - 80-90% des infections à Shigella et Salmonella
  - colite ulcéreuse, Crohn
- absents dans :
  - infections virales
  - infections à E Coli

Examen parasitologique des selles

Indications si survenue après séjour en zone endémique de :
- syndrome dysentérique
- diarrhée aiguë avec fièvre élevée
- persistance de la diarrhée plus de 3 jours
Prélèvement frais

NFS, plaquettes

Hyperleucocytose si Salmonelles ou normo ou leucopénie si Shigelles
Eosinophilie si infection parasitaire

Ionogramme sanguin, urée, créatinine

Niveau de déshydratation, hypokaliémie, acidose métabolique avec hyperkaliémie

ENDOSCOPIE

Rectosigmoïdoscopie + biopsies indiquées si syndrome dysentérique
Préparation par lavements

IMAGERIE

Indiquée si syndrome obstructif ou suspicion de perforation

Diagnostic étiologique

GASTRO-ENTERITES VIRALES (environ 50%)

Norovirus

Incubation 12-48h
Clinique :
- nausées, vomissements incontrôlés à début brutal
- diarrhée modérée
- céphalées
- fièvre (50%), frissons
- myalgies
- pendant 12 à 60 h

Calicivirus

Rotavirus

Surtout chez l’enfant
Peut entraîner une déshydratation importante

Autres

Adenovirus, parvovirus, astrovirus, coronavirus, pestivirus, torovirus

BACTERIENNES (15-20%)

Shigella, Salmonella, C jejuni, Yersinia enterocolitica, E coli, V cholera, Aeromonas, B cereus, C difficile, Clostridium perfringens, Listeria

PARASITAIRES (10-15%)

Giardia
Amibiase,
Cryptosporidium
Cyclospora

MEDICAMENTS

Antibiotiques
Laxatifs
Colchicine
Quinidine
Lactulose
Anti-acides
Chimiothérapie
Biguanides
Veinotoxiques
Acides biliaires

COLITES PSEUDOMEMBRANEUSES

AUTRES CAUSES

Colite ischémiques
Colite ulcéreuse
Crohn
Tumeur carcinoïde
Syndrome du grêle court
Irradiation ou chimiothérapie

Diagnostic différentiel

Appendicite
Botulisme
Choc hypovolémique
Syndrome obstructif

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

La majorité des gastroentérites aiguës ne nécessitent aucun traitement étiologique et guérissent spontanément en 3 à 4 jours
La déshydratation peut être mortelle et doit être prévenue et traitée d’urgence

Stabilisation initiale

1 ou 2 VVP de gros calibre
Si déshydratation sévère : 1-2 L de G5% et 500 mL de NaCl 0,9% avec 50 mEq de bicarbonate et 10-20 mEq de KCl en 30-45 min (attention au patient suspect d’insuffisance cardiaque congestive)
Eventuellement KCl en IVSE (20 mEq en 1 heure)

Suivi du traitement

Précautions pour éviter la propagation de l’infection :
- lavage des mains
- isolement du patient
- port de gants, de surblouse
Réhydratation orale si possible
Antipyrétique
Antalgique
Antiémétique si nausées, vomissements
Anti-diarrhéiques :
- si diarrhée importante non sanglante
Antibiotiques :
- non indiqués si diarrhée d’origine toxique
- dans les gastro-entérites infectieuses, les fluoroquinolones sont les médicaments empiriques de choix (contre-indication chez la femme enceinte)
- si infection à campylobactéries : érythromycine (mal toléré si le patient a des vomissements)
- si infection à Clostridium difficile : métronidazole
- si infection parasitaire (Giardia, Entamoeba) : métronidazole

MEDICAMENTS

Antibiotiques

Ciprofloxacine (fluoroquinolone) :
- en première intention si traitement empirique ou si salmonelle, E Coli, Shigelle ou Yersinia
- 500 mg x 2 PO pendant 3-5 jours
Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) :
- en 2e intention si traitement empirique (mais non efficace si Campylobacter)

Antidiarrhériques

Lopéramide: 4 mg PO d’emblée puis 2 mg après chaque selle liquide, sans dépasser 16 mg/j

Surveillance

CLINIQUE

PA, FC, SpO₂
Selles (quantification de la diarrhée : nombre de selles/j, consistance, volume de chaque selle)

PARACLINIQUE

Ionogramme sanguin
NFS

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Déshydratation majeure
Troubles électrolytiques
Sepsis

CRITERES DE SORTIE

Bon état clinique

ORDONNANCE DE SORTIE

Repos, au lit idéalement
Ne pas manger ou boire durant quelques heures
Ensuite, boire un équivalent de 8 à 16 verres/j de petites gorgées d’eau ou de boisson type coca dégazéifié
Solution de réhydratation :
- industrielle :
  - type soluté de réhydratation de l’OMS ou soluté pédiatrique
- artisanale :
  - mélanger un litre d’eau stérile (bouillie refroidie), 6 cuillerées à café de sucre et 1 cuillérée à café de sel
  - ou mélanger 360 mL de jus d’orange non sucré à 600 mL d’eau bouillie refroidie, additionnée de 1/2 c. à café de sel
- les solutions se conservent 12 heures à température ambiante et 24 heures au réfrigérateur
Pas d’alcool ou de boisson contenant de la caféine (augmentation des pertes d’eau et de sels minéraux)
Réintroduire progressivement une alimentation solide :
- tant que la diarrhée et les douleurs abdominales persistent, éviter d’ingérer :
  - les produits laitiers
  - les jus d’agrumes
  - la viande
  - les plats épicés
  - les friandises
  - les aliments riches en gras
  - les aliments qui contiennent de la farine de blé (pain, pâtes, pizza, etc.)
  - le maïs et le son, qui sont riches en fibres
  - les fruits (à l’exception des bananes) et légumes crus
- réintroduire :
  - en premier lieu les féculents (riz blanc, céréales sans sucre, pain blanc)
  - ajouter graduellement les fruits et légumes, yaourts, puis les aliments protéinés (viande maigre, poisson, oeufs, fromage, etc.)
Antiémétique, antibiotique, antidiarrhéïque si besoin (voir dans « Traitement »)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Conseils pour prévenir l’intoxication alimentaire

Bien cuire les aliments, surtout la viande rouge, la volaille et les oeufs et réfrigérer les restes dans les 2 heures qui suivent la cuisson
Rincer à l’eau du robinet les fruits et légumes consommés frais
Ne pas cuisiner sur une surface qui est entrée en contact avec de la viande ou de la volaille crue (utiliser une planche pour découper la viande crue et une autre pour les légumes)
Bien nettoyer les ustensiles de cuisine après les avoir utilisés
Manger des produits laitiers préférablement pasteurisés
La température du réfrigérateur ne doit pas dépasse 4 °C
Lors de la préparation artisanale de conserves alimentaires, stériliser les contenants scellés à la température requise selon le type d’aliment
Ne pas goûter le contenu de boîtes de conserve dont le couvercle est bombé ou qui a une odeur suspecte
En voyage dans un pays où les conditions sanitaires sont précaires, boire seulement l’eau en bouteille, des boissons gazeuses, de la bière ou du vin préférablement à la bouteille ou avec une paille ainsi que du thé et du café faits avec de l’eau bouillie

Mesures d’hygiène

Laver ses mains surtout avant de manger, avant de préparer les repas, après être allé aux toilettes
Laver les vêtements ou tout objet salis par la diarrhée ou les vomissements avec un javellisant au chlore
Ne pas partager d’ustensiles ou de nourriture avec une personne qui a la gastro-entérite
Ne pas partager de serviettes de bain
Eviter tout contact direct avec un sujet qui a la gastro-entérite

Revenir aux urgences si

Diarrhée sanglante
Aggravation de la douleur abdominale
Vomissements importants

Voir son médecin traitant si la diarrhée persiste plus de 10 jours

Mécanisme / description

Diarrhée provoquée par des agents infectieux par adhérence, invasion de la muqueuse, production d’entérotoxines et/ou production de cytotoxines
Ces mécanismes entraînent une augmentation de sécrétion et/ou une diminution de l’absorption liquidienne. Ceci induit une déshydratation, une perte d’électrolytes et de nutriments.
Intoxication bactérienne : entre 1 et 12 h
- intoxication par des toxines chimiques : 30 min
- intoxication virale : entre 12 et 24 heures
Agents responsables :
- virus (plus de 50 % des gastro-entérites)
- bactéries (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, Yersinia et Vibrio cholerae) : 10 % des gastroentérites hivernales
- parasites (Giardia, Cryptospridium, amibes …)
Transmission essentiellement par voie digestive :
- directe de personne à personne
- indirecte par consommation d’eau, d’aliments ou d’objets souillés
Mécanismes par lesquels les bactéries peuvent entraîner une infection :
- inoculum : la quantité d’agents pathogènes nécessaires pour entraîner une infection varie selon les espèces
- adhérence : les bactéries adhèrent à la muqueuse intestinale et entrent en compétition avec la flore endogène
Production de toxines :
- entérotoxine : le Vibrio cholerae produit une toxine qui augmente l’AMPc ce qui augmente la sécrétion de Cl- et l’absorption de Na+ qui entraîne donc des pertes d’eau et d’électrolytes importantes
- cytotoxine : entraîne une destruction cellulaire à pus et sang dans les selles (ex : Shigella dysenteriae, Vibrio parahaemoluticu et Clostridium difficile)
- neurotoxine : toxine formée en dehors de l’organisme avant l’ingestion (ex : Staphylococcus aureus et le Bacillus cereus)
Invasion de la paroi intestinale par l’agent pathogène