Toux

Spécialité : pediatrie / pneumologie / symptômes /

Points importants

La toux est un motif de consultation parmi les plus fréquents en médecine générale et représente 10% des consultations de pneumologie en milieu hospitalier
Moyen de défense naturelle permettant d’éliminer les sécrétions bronchiques et les particules inhalées, mais pouvant avoir des effets néfastes (dissémination des agents infectieux) et affecter la qualité de vie des patients en cas de chronicité
Symptôme banal pouvant révéler des pathologies graves
Sa prévalence chez les non fumeurs est de 8-15%
Toujours pathologique chez l’enfant et en particulier chez le nourrisson
Le traitement antitussif non spécifique n’a qu’un rôle transitoire limité

Présentation clinique / CIMU

L’enquête étiologique repose sur la durée de la toux (toux aiguë < 3 sem ; subaiguë ~ 3-6 sem ; chronique > 6-8 sem)
Face à une toux récente, dans un contexte clinique évident (infection rhinopharyngée par ex.), le bilan étiologique est inutile
Face à une toux chronique, une recherche étiologique systématique est requise

SIGNES FONCTIONNELS

Caractéristiques de la toux

Mode d’installation (brutale/insidieuse)
Durée
Nature (sèche ou productive)
Evolution

Facteurs favorisants

Décubitus (reflux gastro-oesophagien +++)
Ecoulement nasal
Effort
Environnement particulier

Les signes généraux ou spécifiques accompagnant une toux sont fréquemment le motif principal de consultation

Dyspnée
Dysphagie
Dysphonie
Asthénie
Céphalée
Vomissement
Insomnie
Douleur thoracique (musculaire, fracture costale)
Hémoptysie
Fausse route
Gêne de l’entourage handicap social…

CONTEXTE

Terrain

Personnes âgés
Nourrissons

Traitement usuel

IEC +++ (11-25% des cas de toux chronique chez l’adulte)
Dans une moindre mesure les sartans (antagonistes non peptidiques de l’angiotensine 2) et bêtabloquants, le méthotrexate, la furadantine

Antécédents personnels et familiaux

Allergies
BPCO
VIH
Migrants

Facteurs de risque

Tabac+++
Exposition à des facteurs irritants professionnels, à la pollution, aux pollens, mode de garde de l’enfant (crèche, institution)

Circonstances de survenue

Contexte épidémique (bronchiolite, grippe, coqueluche)
Epidémie familiale de toux (tuberculose, coqueluche)

EXAMEN CLINIQUE

Pharyngite, avec parfois une muqueuse pharyngée d’apparence granuleuse (sans le cadre d’un UACS : Upper Airways Cough Syndrome, écoulement nasal postérieur), hypertrophie amygdalienne, obstruction nasale
Recherche de signes évocateurs d’une pathologie spécifique, en particulier pleurale (palpation, percussion, auscultation) et cardiaque

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂

CIMU

Tri 4 ou 5 en fonction du caractère aigu ou chronique et des signes associés

Signes paracliniques

Les examens complémentaires sont réalisés en fonction de l’anamnèse, de l’examen clinique et des signes d’accompagnements

BIOLOGIQUE

NFS, CRP

IMAGERIE

Radio thoracique en cas de toux chronique (opacité parenchymateuse, malformation, adénopathies, épanchement…)

Diagnostic étiologique

TABAC

Le tabac est une des principales causes de toux chronique. Une toux chronique chez un fumeur doit toujours être explorée surtout si elle se modifie

TOUX ORIGINAIRE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

Etiologie la plus commune de toux chronique
Infection récurrente des VAS, rhinosinusite ou pharyngite (UACS), signe d’obstruction nasale haute (ronflement pendant sommeil), hypertrophie amygdalienne…

ASTHME

Cause fréquente de toux chronique
Diagnostic aisé si sibilances associées
La toux peut être son seul mode de présentation (« Cough variant of asthma ») : toux spasmodique, au froid, au brouillard, à l’effort ou à son arrêt, lors du rire, des pleurs ou d’une agitation…
Confirmation par la démonstration d’une obstruction bronchique variable, par une réponse significative au bronchodilatateur ou par un test de provocation positif (ex. : métacholine)
Pour les enfants chez qui les tests sont peu aisés : test d’introduction de Beta-2 mimétiques + traitement de fond de l’asthme

LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) fait partie des trois grandes causes de toux chronique (25% des cas)
Il pourra être typique (pyrosis, régurgitations acide ou alimentaire, vomissements faciles…) ou non (toux)
Mis en évidence par pH-métrie de 24 heures
Certains recommandent une évaluation de la réponse au traitement empirique (ex. : IPP)

LA TOUX POST-INFECTIEUSE

Une infection respiratoire récente sera surtout impliquée comme étiologie d’une toux aiguë ou subaiguë, mais une toux chronique pourrait être d’origine post-infectieuse dans environ 15% des cas
La toux est en général non productive et disparaît en quelques semaines
La radiographie pulmonaire est normale

AUTRES CAUSES

Infections respiratoires : coqueluche, tuberculose, pneumopathie…
Allergie : Toux sèche irritative saisonnière souvent accompagnée de conjonctivite, rhinite claire, éternuements
Traitements : IEC surtout, les sartans (AA II), les Bétabloquants
Bronchiectasies (bronchorrhée persistante) : identifiées par la TDM pulmonaire
Néoplasie pulmonaire : toujours recherchée chez les tabagiques de longue date ou si présence d’autres symptômes suggestifs (hémoptysie, atteinte de l’état général…)
Bronchite chronique : généralement évidente chez les fumeurs ou ex-fumeurs, mais les tests de fonction respiratoire sont essentiels pour la documenter
La fibrose kystique (mucoviscidose) : de plus en plus fréquente chez l’adulte, mais le diagnostic est généralement fait en bas âge
Etiologies diverses : insuffisance cardiaque, inhalation d’un corps étranger, diverticule de Zenker, trouble de la déglutition chez le nouveau-né et le vieillard
La toux psychogénique : diagnostic d’exclusion sans caractéristique particulière

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

La toux aiguë ou subaiguë, lorsqu’elle est isolée, ne justifie pas d’une prise en charge aux urgences
L’objectif de l’urgentiste sera de mettre en route un bilan adapté en cas de toux chronique, ou de toux accompagnée (ex : pneumopathie, hémoptysies…)
La toux aiguë ou subaiguë :
- traitement de la cause
- pas d’étiologie curable : antitussifs non spécifiques sur une courte durée si toux incommodante et/ou insomniante
La toux chronique :
- si tabac : son arrêt permet généralement une cessation des symptômes en 2 à 3 semaines
- si cause médicamenteuse : relai par d’autres molécules (il faut attendre environ 3 semaines après l’arrêt des IEC pour voir disparaître la toux)
Les expectorants et agents mucolytiques ne sont pas utiles, voire néfastes dans ce contexte

MEDICAMENTS

Ils ne sont à prescrire qu’en cas de toux sèche aiguë ou subaiguë invalidante et en l’absence de facteurs de risques :
- antitussifs antihistaminiques de première génération (phénothiazines)
- antitussifs opiacés et antihistaminiques
- antitussifs centraux, non opiacés et non antihistaminiques

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

La toux comme symptôme isolé ne justifie pas l’hospitalisation

CRITERES DE SORTIE

Absence de pathologie vitale sous-jacente

ORDONNANCE DE SORTIE

Traitement de la cause

Uniquement en cas de toux aiguë, sèche, invalidante et isolée
Chez l’adulte uniquement :
- oxomémazine (Toplexil) (antitussif antihistaminique de 1re génération) :
  - 1 cuillérée mesure (10 mL) de 1 à 4 x par jour
  - qsp 6 jours, puis arrêt
- ou Noscapine et prométhazine (Tussisedal) (antitussif opiacé et antihistaminique 1re génération) :
  - 1 cuillérée mesure (5 mL) de 1 à 4 x par jour
  - qsp 6 jours, puis arrêt
- ou oxeladine (Paxeladine) (antitussif central non opiacé et non antihistaminique) :
  - 1 cuillérée mesure (5 mL) de 1 à 4 x par jour
  - qsp 6 jours, puis arrêt

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Toux aiguë et subaiguë : consultation du médecin traitant dans les 48h en l’absence d’amélioration ou en cas de nouveau symptôme
Toux chronique : consultation du médecin traitant systématique pour bilan
Arrêt du tabac
Eviter de conduire et de boire de l’alcool sous traitement

Mécanisme / description

La toux est un acte réflexe au cours duquel se succèdent une inspiration profonde, une fermeture brève de la glotte, puis après mise en pression de la cage thoracique par contraction des muscles expiratoires, une réouverture soudaine de la glotte qui conduit à la secousse de toux (expiration « explosive » = 100- 160 km/h)
La voie afférente de la toux est représentée par les récepteurs d’irritation nombreux dans les voies aériennes supérieures et inférieures, la plèvre et le diaphragme; les informations nociceptives en provenance du parenchyme pulmonaire sont quant à elles pauvres. Si une inflammation discrète du pharyngo-larynx est tussigène, une volumineuse tumeur pulmonaire ne l’est pas
L’intégration du signal est essentiellement bulbaire (centre de la toux), mais également corticale, ce qui explique le caractère souvent réflexe mais également parfois volontaire du symptôme
La voie efférente est représentée par le nerf phrénique, les nerfs intercostaux et tous les rameaux nerveux des muscles respiratoires accessoires

Bibliographie

Irwin RS, et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006; 129:1S-23S
Palombini B et al. A pathogenic triad in chronic cough : asthma post nasal drip syndrome and gastrooesophagial reflux disease. Chest 1999 ; 116 : 279-84
Les médicaments de la toux : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/traitement_de_la_toux_et_lexpectoration_dans_les_bronchites.pdf
Toux chronique de l’enfant : http://www.ssmg.be/new/files/RBP_TouxEnfant.pdf
Toux chronique de l’adulte : http://www.rforl.com/PDF/Fr0609001.pdf
La Toux (cours UVP5) : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/UV_MED/AC/Amenu.asp?NSuj=225

Auteur(s) : Erwan L’HER