Epanchement intra articulaire

Spécialité : rhumatologie /

Points importants

La survenue d’une monoarthrite est fréquente chez l’adulte
Ne pas méconnaitre une arthrite septique = une des rares urgences en rhumatologie
Ne pas débuter d’antibiothérapie tant que le diagnostic bactériologique n’est pas réalisé

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre
Altération de l’état général

Spécifiques

Localisation articulaire :
- genou chez un jeune fait suspecter une arthrite septique
- gros orteil chez un patient de > 55 ans fait évoquer une goutte
- poignet ou genou chez une personne âgée fait évoquer une chondrocalcinose
Nombre d’articulations atteintes
Le caractère aigu ou subaigu
Caractère inflammatoire :
- persistance de douleur au repos
- réveils nocturnes
- dérouillage matinal
Caractère mécanique :
- douleur améliorée par le repos et les antalgiques
- douleur augmentée par l’activité
- absence de dérouillage matinal

CONTEXTE

Terrain

Sujet jeune : arthrite septique
40-50 ans : goutte
Sujet âgé : chondrocalcinose

Traitements usuels

Diurétiques (hyperuricémie)
Anticoagulants (hémarthrose)
Antibiotiques (décapite une arthrite septique)

Antécédents : personnels et familiaux de

Goutte
Chondrocalcinose
Monoarthrite rhumatismale
Polyarthrite rhumatismale
Spondylarthrite
Immunosuppression

Circonstances de survenue

Traumatisme en faveur d’une hémarthrose
Ponction articulaire, prothèse articulaire, en faveur d’une arthrite septique

EXAMEN CLINIQUE

Epanchement intra-articulaire, choc rotulien ou signe du glaçon

_912
– – –
Choc rotulien

Signes inflammatoires locaux : chaleur, rougeur
Epaississement de la membrane synoviale
Epanchement dit froid (sans chaleur ni rougeur) est en faveur d’une arthropathie mécanique
Déformation articulaire (destruction articulaire, tumeur)
Limitation de l’amplitude articulaire passive/active
Amyotrophie
Adénopathies satellites
Porte d’entrée : plaie cutanée, panaris, abcès dentaire
Signes extra-articulaires :
- signes cutanés :
  - psoriasis
  - érythème lupique
  - érythème chronique migrateur après piqure de tique
- atteinte muqueuse : aphtes (maladie de Behçet)
- atteinte génitale : urétrite
- atteinte cardiaque : endocardite ou péricardite
- signes oculaires :
  - conjonctivite (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)
  - sclérite (polyarthrite rhumatoïde)
  - uvéite (spondylarthropathie)
- signes rachidiens (Polyarthrites, spondylarthropathies)

CIMU

Tri 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS (Hyperleucocytose)
CRP, VS
Uricémie (peut être normale en cas de goutte)
ASAT/ALAT (Recherche d’une hépatite)
Hémocultures
Ponction articulaire ; avec analyse :
- cytologique (Recherche polynucléaires altérés)
- biochimie (Protides > 40 g/L = liquide inflammatoire)
- bactériologique (Examen direct et culture)
- recherche de microcristaux :
  - urate de sodium = goutte
  - pyrophosphate de calcium = Chondrocalcinose
Liquide inflammatoire :
- aspect macroscopique :
  - ± trouble
  - purulent
  - fluide
- nombre de cellules/mm³ (% de PNN) : > 2000 (SVT > 50%)
Liquide mécanique :
- aspect macroscopique :
  - clair
  - filant
  - visqueux
- nombre de cellules/mm³ (% de PNN) : < 2000 (SVT < 50%)
Liquide hémorragique :
- aspect macroscopique :
  - hémorragique
  - pas de coagulation

IMAGERIE

Radio Standard

Vérifie l’intégrité de l’articulation
Signes évocateurs d’une arthrite septique :
- déminéralisation osseuse
- épiphysaire
- pincement de l’interligne
- érosions
- géodes
Signes évocateurs d’une chondrocalcinose : liseré calcique

Echographie articulaire

Confirme la présence de l’épanchement et aide à la ponction

Diagnostic étiologique

LIQUIDE INFLAMMATOIRE

Arthrites aiguës

Arthrites septiques :
- gonococcique
- à staphylocoque doré
- streptocoque béta hémolytiques
- BGN
- Lyme
- tuberculose
- virales (Hépatites, VIH)
- fongiques
Arthrites microcristallines :
- gouttes
- chondrocalcinose

Arthrites subaiguës

Arthrites septiques décapitées par une antibiothérapie ou chez l’immunodéprimé
Arthrite réactionnelle (RAA)
Arthrite Lyme
Arthrite Hépatites virales
Polyarthrite rhumatoïde
Spondylarthrite
Maladie de système

EPANCHEMENT ARTICULAIRE HEMORRAGIQUE

Traitement par anticoagulants
Hémophilie
Entorse grave
Chondrocalcinose
Tumeurs articulaires

EPANCHEMENT ARTICULAIRE MECANIQUE

Arthrose
Algodystrophie
Lésion méniscale ou chondrale

Diagnostic différentiel

Bursite
Tendinite
Douleurs osseuses
Tumeurs osseuses ou articulaires
Dermohypodermite

Traitement

ARTHRITE SEPTIQUE

Immobilisation tant que persistent les signes locaux
Antibiothérapie adaptée au germe, par voie IV
Lavage articulaire à l’aiguille
Lavage articulaire sous arthroscopie si arthrite vue tardivement ou si l’évolution locale n’est pas rapidement favorable
Traitement chirurgical en cas d’infection sur prothèse
Anticoagulant à dose préventive si immobilisation
Antalgiques Palier II ou III
Pas d’anti-inflammatoire
Kinésithérapie dès sédation de la douleur avec rééducation isométrique pour lutter contre l’atrophie musculaire

CRISE DE GOUTTE

Repos et immobilisation de l’articulation
Glaçage articulaire
Colchicine : 1 mg toutes les 4 h le premier jour sans dépasser 4 mg/j
Puis diminution progressive exemple :
- Colchimax :
  - 1 cp x 3/j J1
  - 1 cp x 2/j J2-J3
  - 1 cp/j J4 et les suivants

N.B. : Attention, en cas d’insuffisance rénale, diminuer de moitié

AINS à forte dose (en dehors des contre-indications) :
- Indocid 50 : 1 cp x 3/j
- diclofénac 50 mg : 1 cp x 3/j
Régime alimentaire faible en calories, en boissons alcoolisées et en purines
Inhibiteurs de l’uricosynthèse (traitement de fond à débuter après la 2° ou 3° crise) :
- allopurinol : 200 à 400 mg/j

HEMARTHROSE

Immobilisation par attèle ou orthèse
Glaçage
Antalgiques Palier II (contre-indication AINS et aspirine)

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Ponction évacuatrice
si épanchement volumineux
Traitement étiologique :
- facteurs de coagulation
- synovectomie

ARTHROSE

Repos
Décharge : cannes anglaises
Glaçage de l’articulation
Antalgiques palier I ou II
AINS lors des poussées
Infiltrations locales
Rééducation

Bibliographie

A Daragon et O Vittecoq. Démarche diagnostic en présence d’une monoarthrite. Encycl Méd Chir, AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0420, 2000,3p
JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique.Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
H.Wolff, P.A Guerne, H.Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER