Spécialité : infectieux / pédiatrie /
Points importants
- Autres appellations : « croup membraneux ou laryngo-trachéo-bronchite membraneuse »
- Inefficacité d’un traitement classique de trachéite avec apparition d’une AEG brutale
- Tableau d’obstruction des VAS
- Complications graves associées (détresse respiratoire allant jusqu’au SDRA voire cas mortels 20 à 40% des cas selon séries)
- Prise en charge des VAS et antibiothérapie IV précoce
- Quelque soit l’âge chez l’enfant
- Exceptionnel chez l’adulte
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux : tableau aigu ou subaigu
- Asthénie marquée
- Fièvre élevée (moyenne 39°C)
- Parfois signes de choc septique (pâleur, marbrures…)
- Dyspnée, odynophagie, dysphonie, enrouement
Spécifiques
- Pulmonaires :
- stridor (dyspnée inspiratoire caractérisée par un son aigu)
- toux à type d’aboiement (parfois compliquée de pneumothorax)
- signes de détresse respiratoire aiguë (au maximum convulsions anoxiques)
CONTEXTE
Terrain
- Infection pédiatrique (âge moyen 7 ans), exceptionnel chez l’adulte
- Pourrait être plus fréquente chez les trisomiques 21, les patients récemment extubés, chez l’adulte : après noyade
Circonstances de survenue
- AEG rapide dans un contexte d’infection virale (trachéite ne répondant pas au traitement standard)
EXAMEN CLINIQUE
- Signes de complications infectieuses : choc ou sepsis sévère
- Signes de détresse respiratoire aiguë
- Pas de position de confort pour le patient
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- SpO2 : témoin de l’obstruction trachéale
- Pouls, PA : choc
CIMU
- Tri 1 à 4
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- Numération retrouve une leucocytose allant de 2 900 à 20 600 (moyenne 9 900)
- Hémocultures
IMAGERIE
- Les radiographies standard de cou (face ou profil) peuvent montrer une irrégularité du diamètre trachéal, évocatrice de membranes
ENDOSCOPIE
- Le diagnostic sera fait par laryngoscopie directe ou trachéobronchoscopie à tube rigide en mettant en évidence les fines membranes adhérentes, caractéristiques, permet aussi des prélèvements à visée étiologique et thérapeutique (ablation des membranes)
Diagnostic étiologique
Isolement bactérien par mise en culture des secrétions trachéales (idéalement per endoscopiques)
- Les plus fréquemment isolées :
- staphylococcus aureus (35%-75% des cas). Pas de notion de Staphylocoque Résistant à la Méthicilline dans les trachéïtes bactériennes
- haemophilus influenzae (6%-40%)
- streptocoque alpha-hémolytique ou groupe A
- Les autres :
- moraxella catarrhalis
- pseudomonas species
- klebsielles species
- anaérobies
Diagnostic différentiel
- Croup ou laryngo-trachéobronchite virale avec même tableau, sans l’AEG, les enfants arrivent à expectorer
- Épiglottite : dans la trachéite bactérienne, l’aspect de l’épiglotte est normal à l’endoscopie
- Angio-oedème
- Abcès rétropharyngé
- Diphtérie
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Maintenir la liberté des voies aériennes :
- oxygénothérapie (intubation nécessaire dans 50 à 80% des cas, prendre une sonde plus petite de 0,5 à 1 point de moins)
- aspirations fréquentes
- retrait per endoscopique des membranes avec mise en culture
- Traitement de l’éventuel choc septique
MEDICAMENTS
Inefficacité des aérosols d’adrénaline
Antibiothérapie précoce
- Bi-antibiothérapie IV par :
- oxacilline :
- pédiatrie : 150 mg /kg/j en 4 injections
- adulte : 250 mg à 2g/ 6 heures
- ceftriaxone :
- pédiatrie 150 mg/kg/j en 4 injections
- adulte : 1 g/12 heures
- si allergie à la pénicilline : clindamycine pédiatrie : 25 à 40 mg/kg/jour en 4 injections et adulte 600 à 1200 mg/j en 2 injections
- si défaillance multiviscérale ou facteur de risque de SARM : vancomycine 40 mg/kg/ jour en 4 injections sans dépasser 2 g
- oxacilline :
- Adaptée secondairement aux cultures bactériennes
Surveillance
CLINIQUE
- Décision d’extubation sur :
- défervescence thermique
- diminution des secrétions des voies aériennes
- fuites autour de la sonde d’intubation
- Durée du traitement antibiotique : 10 à 14 jours
- Durée classique d’intubation : 3 à 7 jours
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Réanimation en phase aiguë systématique
Mécanisme / description
- Inhalation d’un agent microbien par nez ou nasopharynx, propagation de l’infection au niveau du larynx et de la trachée entrainant une inflammation puis un oedème [surtout au niveau du cartilage cricoïde (partie la plus étroite de la trachée])
- Atteinte endothéliale avec altération des cellules ciliaires
- Production d’un exsudat fibrineux et de pseudo-membranes mucopurulentes adhérentes ou semi-adhérentes: occlusion de la lumière trachéale
Bibliographie
- Gallagher PG, Myer CM 3rd. An approach to the diagnosis and treatment of membranous laryngotracheobronchitis in infants and children. Pediatr Emerg Care 1991;7:337-42
- Salamone FN, Bobbitt DB, Myer CM, et al: Bacterial tracheities reexamined: is there a less severe manifestation? Otolaryngol Head Neck Surg 131:871-876, 2004
- Bernstein T, Brilli R, Jacobs B: Is bacterial tracheitis changing? A 14 month experience in a pediatric intensive care unit. Clin Infect Dis 27:458-462, 1998
- Beck N , Folia M , Mahy S , Duvillard C , Chanteret C , Lecomte H , Gazzano E , Piroth L , Romanet P Acute group A beta-hemolytic streptococcus membranous laryngotracheobronchitis in an adult Nov 13. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac.
Auteur(s) : François LECOMTE
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