Trachéite bactérienne

Spécialité : infectieux / pédiatrie /

Points importants

Autres appellations : « croup membraneux ou laryngo-trachéo-bronchite membraneuse »
Inefficacité d’un traitement classique de trachéite avec apparition d’une AEG brutale
Tableau d’obstruction des VAS
Complications graves associées (détresse respiratoire allant jusqu’au SDRA voire cas mortels 20 à 40% des cas selon séries)
Prise en charge des VAS et antibiothérapie IV précoce
Quelque soit l’âge chez l’enfant
Exceptionnel chez l’adulte

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux : tableau aigu ou subaigu

Asthénie marquée
Fièvre élevée (moyenne 39°C)
Parfois signes de choc septique (pâleur, marbrures…)
Dyspnée, odynophagie, dysphonie, enrouement

Spécifiques

Pulmonaires :
- stridor (dyspnée inspiratoire caractérisée par un son aigu)
- toux à type d’aboiement (parfois compliquée de pneumothorax)
- signes de détresse respiratoire aiguë (au maximum convulsions anoxiques)

CONTEXTE

Terrain

Infection pédiatrique (âge moyen 7 ans), exceptionnel chez l’adulte
Pourrait être plus fréquente chez les trisomiques 21, les patients récemment extubés, chez l’adulte : après noyade

Circonstances de survenue

AEG rapide dans un contexte d’infection virale (trachéite ne répondant pas au traitement standard)

EXAMEN CLINIQUE

Signes de complications infectieuses : choc ou sepsis sévère
Signes de détresse respiratoire aiguë
Pas de position de confort pour le patient

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ : témoin de l’obstruction trachéale
Pouls, PA : choc

CIMU

Tri 1 à 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Numération retrouve une leucocytose allant de 2 900 à 20 600 (moyenne 9 900)
Hémocultures

IMAGERIE

Les radiographies standard de cou (face ou profil) peuvent montrer une irrégularité du diamètre trachéal, évocatrice de membranes

ENDOSCOPIE

Le diagnostic sera fait par laryngoscopie directe ou trachéobronchoscopie à tube rigide en mettant en évidence les fines membranes adhérentes, caractéristiques, permet aussi des prélèvements à visée étiologique et thérapeutique (ablation des membranes)

Diagnostic étiologique

Isolement bactérien par mise en culture des secrétions trachéales (idéalement per endoscopiques)

Les plus fréquemment isolées :
- staphylococcus aureus (35%-75% des cas). Pas de notion de Staphylocoque Résistant à la Méthicilline dans les trachéïtes bactériennes
- haemophilus influenzae (6%-40%)
- streptocoque alpha-hémolytique ou groupe A
Les autres :
- moraxella catarrhalis
- pseudomonas species
- klebsielles species
- anaérobies

Diagnostic différentiel

Croup ou laryngo-trachéobronchite virale avec même tableau, sans l’AEG, les enfants arrivent à expectorer
Épiglottite : dans la trachéite bactérienne, l’aspect de l’épiglotte est normal à l’endoscopie
Angio-oedème
Abcès rétropharyngé
Diphtérie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Maintenir la liberté des voies aériennes :
- oxygénothérapie (intubation nécessaire dans 50 à 80% des cas, prendre une sonde plus petite de 0,5 à 1 point de moins)
- aspirations fréquentes
- retrait per endoscopique des membranes avec mise en culture
Traitement de l’éventuel choc septique

MEDICAMENTS

Inefficacité des aérosols d’adrénaline

Antibiothérapie précoce

Bi-antibiothérapie IV par :
- oxacilline :
  - pédiatrie : 150 mg /kg/j en 4 injections
  - adulte : 250 mg à 2g/ 6 heures
- ceftriaxone :
  - pédiatrie 150 mg/kg/j en 4 injections
  - adulte : 1 g/12 heures
- si allergie à la pénicilline : clindamycine pédiatrie : 25 à 40 mg/kg/jour en 4 injections et adulte 600 à 1200 mg/j en 2 injections
- si défaillance multiviscérale ou facteur de risque de SARM : vancomycine 40 mg/kg/ jour en 4 injections sans dépasser 2 g
Adaptée secondairement aux cultures bactériennes

Surveillance

CLINIQUE

Décision d’extubation sur :
- défervescence thermique
- diminution des secrétions des voies aériennes
- fuites autour de la sonde d’intubation
Durée du traitement antibiotique : 10 à 14 jours
Durée classique d’intubation : 3 à 7 jours

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Réanimation en phase aiguë systématique

Mécanisme / description

Inhalation d’un agent microbien par nez ou nasopharynx, propagation de l’infection au niveau du larynx et de la trachée entrainant une inflammation puis un oedème [surtout au niveau du cartilage cricoïde (partie la plus étroite de la trachée])
Atteinte endothéliale avec altération des cellules ciliaires
Production d’un exsudat fibrineux et de pseudo-membranes mucopurulentes adhérentes ou semi-adhérentes: occlusion de la lumière trachéale

Bibliographie

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Beck N , Folia M , Mahy S , Duvillard C , Chanteret C , Lecomte H , Gazzano E , Piroth L , Romanet P Acute group A beta-hemolytic streptococcus membranous laryngotracheobronchitis in an adult Nov 13. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac.

Auteur(s) : François LECOMTE