Choc anaphylactique

Spécialité : pediatrie / système immunitaire /

Points importants

Manifestations immuno-allergiques provoquées par la libération de médiateurs pro-inflammatoires (histamine, prostaglandines, leucotriènes…) entrainant vasodilatation puis collapsus/oedème et bronchospasme
1% des passages aux Urgences
Mortalité = 0,65 à 2%
Surmortalité si :
- ATCD d’asthme
- patient sous bêtabloquants
- inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou du récepteur à l’angiotensine
- cardiopathie
Traitement de 1^re ligne = adrénaline même en l’absence d’HoTA
Eviter solutés de remplissage allergisants (Plasmion, dextran)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Angoisse
Malaise avec perte de connaissance
Bouffées de chaleur

Spécifiques

Cutanés et muqueux :
- rash urticarien
- prurit (picotements du nez, des yeux, du pharynx, des parties génitales, des paumes des mains et plantes des pieds)
Dyspnée avec bradypnée inspiratoire (oedème laryngé) ou expiratoire (bronchospasme), toux sèche
ORL :
- rhinorrhée
- modification de la voix
- gout métallique dans la bouche
Digestifs :
- nausée, vomissements
- diarrhée
- douleur abdominale
- ballonnement abdominal
Neurologiques :
- sensation vertigineuse
- céphalées
Sensation de mort imminente

CONTEXTE

Antécédents

Allergie : médicamenteuse et produits dérivés du sang, alimentaire, au venin d’hyménoptères, aux pneumallergènes
Asthme
Choc anaphylactique

Facteurs de risque de gtavité

Asthme
Traitement par bétabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou du récepteur à l’angiotensine
Cardiopathie

Evolution des signes

5 à 30 min après le contact allergénique
Rapidité de survenue = réaction sévère
Réaction bi-phasique : 20% des anaphylaxies, réapparition des symptômes sans contact allergénique en 1 à 8 heures et persistent pendant 5 à 32h

EXAMEN CLINIQUE

Recherche

Erythème, urticaire généralisé
Œdème de Quincke (face, luette, cou, langue, mains)
Hypersécrétion nasale et lacrymale
Sueurs
Tirage inspiratoire
Chaleur cutanée
Chute de la PA, différentielle élargie, tachycardie
Pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche
Râles sibilants (bronchospasme), ronchi d’hypersécrétion
Signes septiques éventuels à rechercher

Le diagnostic d’anaphylaxie est hautement probable quand au moins un des 3 critères est confirmé

Critère 1 :
- survenue brutale (minutes ou quelques heures) de signes pathologiques impliquant la peau et/ou les muqueuses (urticaire, prurit ou érythème, oedème des lèvres ou de la langue ou de la luette).
- associé à au moins un des signes suivants :
  - troubles respiratoires :
    - dyspnée
    - bronchospasme
    - stridor
    - diminution du débit expiratoire de pointe
    - hypoxie
  - diminution de la PAS (< 90 mmHg) ou signes témoignant d’une dysfonction d’organe (hypotonie, syncope, incontinence)
Critère 2 : deux ou plusieurs signes après exposition à un probable allergène :
- atteinte cutanée et ou muqueuse :
  - urticaire, prurit ou érythème
  - oedème des lèvres ou de la langue ou de la luette
- troubles respiratoires :
  - dyspnée
  - bronchospasme
  - stridor
  - diminution du débit expiratoire de pointe
  - hypoxie
- baisse de la PAS < 90mmHg ou une chute de plus de 30% par rapport à la PAS de base chez l’adulte ou signes témoignant d’une dysfonction d’organe (hypotonie, syncope, incontinence)
- troubles gastro-intestinaux persistants (douleur abdominale, vomissements)
Critère 3 :
- baisse de la PAS < 90mmHg ou une chute de plus de 30% par rapport à la PAS de base chez l’adulte après exposition à un allergène connu
- chez l’enfant une chute de la PAS est définie si : PAS < 70 mmHg de 1 mois à 1 an, moins de (70 mmHg + [2 x âge]) de 1 an à 10 ans, < 90mmHg de 11 ans à 17 ans.

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG systématique (tachycardie sinusale) ECG : troubles du rythme ou signes d’ischémie coronarienne
SpO₂

CIMU

Tri 1

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Seul examen biologique recommandé tryptase sérique :
- tryptase détectée à partir de la 30e minute de la réaction clinique avec un pic à 1-2 heures ; normalisation entre 6e et 8e heure
- confirme l’anaphylaxie
- intérêt diagnostique en cas d’arrêt cardiaque
- idéal : 3 prélèvements, T1 = après la mise en route du traitement d’urgence, T2 = 1 à 2 heures après T1 et T3 à la 24e heure dans le service d’hospitalisation
- prélèvements congelés à -20°C
Les autres examens seront demandés en fonction de l’état clinique du patient (gaz du sang, ionogramme, coagulation, NFS)

IMAGERIE

Radio du thorax si bronchospasme avec risque de pneumothorax ou de pneumomédiastin

Diagnostic étiologique

L’histoire clinique doit être consignée dans le dossier médical avec facteur déclenchant, délai entre le contact et les symptômes

Allergènes avec mécanisme IgE-dépendant

Aliments :
- arachide
- noix d’arbre
- fruits de mer
- poissons
- lait
- oeuf
- soja
- blé
- tout aliment
Médicaments :
- antibiotiques
- antalgiques et AINS
- curares
- anesthésiques généraux
- anesthésiques locaux
- tout médicament
Venins d’hyménoptères
Latex, désensibilisation, protéines humaines et animales (sérothérapie), colorants, enzymes, polysaccharides

Mécanisme immunologique non IgE-dépendant

Transfusion
Immunoglobulines IV
Dextran

Mécanisme non immunologique

Produits de contraste iodés
Protamine
Ethylène oxyde (dialysés)
IEC
Opiacés
Facteurs physiques (exercice, température)

Idiopathique

Diagnostic différentiel

Angio-oedème héréditaire
Choc septique, cardiogénique, hypovolémique
Réaction vasovagale
Mastocytose
Syndrome carcinoïde
Hyperventilation
Conversion
Intoxication scromboïde

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Eviction de l’allergène (perfusion, transfusion…)
2 voies veineuses périphériques
Remplissage par cristalloïdes
Décubitus dorsal jambes surélevées en l’absence de dyspnée ou position en « hamac »
O₂ fonction de la SpO₂, 6 à 8 L/min
Si troubles de conscience : sédation, intubation + ventilation contrôlée

MEDICAMENTS

Traitement de 1^re ligne

Adrénaline + remplissage

IM : dilution au 1/1000 (seringue de 1 ml contenant 1mg d’adrénaline), cette voie d’administration doit être préconisée en l’absence d’abord veineux. L’injection est réalisée au niveau la face médio antérolatérale de la cuisse. La dose est de 0,01 mg/kg avec une dose maximale de 0,5 mg chez l’adulte et 0,3 mg chez l’enfant à répéter toutes 5 à 10 minute
IV : dilution au 1/10000 (seringue de 10 ml contenant 100 microgrammes/ml d’adrénaline)
Voie d’administration couramment utilisée par les urgentistes :
- adulte : un bolus de 50 microgrammes (0,5 ml)
- enfant : un bolus de 1 microgramme/kg
Si les doses doivent se répéter utiliser une seringue électrique (1 à 4 microgrammes/min).
Remplissage vasculaire : cristalloïdes ou salé 0,9%, adulte 5 à 10 ml/kg au cours de 5 premières minutes, enfant 30 ml/kg dans la première heure.

Traitement de 2^e ligne

Traitement de 2e ligne

Anti histaminique H1 (IM ou IV) : (dexchlorphéniramine en France sous forme d’ampoule de 5 mg/ml)
- adulte et enfant > 12 ans : 10 mg
- enfant de 6 à 12 ans : 5 mg
- enfant < 6 ans : 2,5 mg
- enfant < 6 mois : 250 microgrammes/kg
Corticoïdes (IM ou IV)
- hydrocortisone
- adulte et enfant > 12 ans : 200 mg
- enfant de 6 à 12 ans : 100 mg
- enfant < 6 ans : 50 mg
- enfant < 6 mois : 25 mg
- solumédrol : 1mg/kg en IV

Nébulisationde Ventoline (5 mg) ou Bricanyl (5 mg) + Corticoïdes si bronchospasme

Cas particulier : patient sous bêtabloquants

Glucagon 1-2 mg en bolus IV à répéter toutes les 5 min jusqu’à normalisation de la PA puis IVSE 5-15 µg/min

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, PA, FC, SpO₂, scope, dyspnée (FR)
Disparition des signes cutanés et respiratoires, normalisation de la PA si état de choc
Surveillance de 4 à 8 heures à cause des réactions bi-phasiques

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation systématique en réanimation ou Unité de Soins Continus en fonction de la gravité

CRITERES DE SORTIE

Si absence de choc initial et après plusieurs heures de surveillance (phénomène biphasique possible)

ORDONNANCE DE SORTIE

Education :
- allergène en cause et l’éviter
- reconnaitre les premiers signes d’anaphylaxie
- savoir utiliser l’adrénaline auto-injectable
Ordonnance d’adrénaline auto-injectable :
- anaphylaxie idiopathique
- patients à haut risque de récidive (allergie alimentaire, allergie au venin d’hyménoptères)
- deux types par voie IM au niveau de la cuisse :
  - Epipen Jr 0,15 ou 0,3 mg
  - Twinject 0,15 ou 0,3 mg
  - dosage 0,15 mg pour enfant avec poids de 10-25 kg, 0,3 mg pour poids de 25 kg ou plus
Ordonnance d’antihistaminiques (cétirizine 1cp le soir) et de corticoïdes (prednisone 40 à 60 mg/j) pour 1 semaine

Mécanisme / description

IgE-dépendant : portage des récepteurs des IgE allergène (mastocytes et basophiles) = dégranulation = libération des médiateurs. Terrain allergique = production d’IgE spécifiques qui fixent les récepteurs
Non IgE-dépendant : autres mécanismes d’hypersensibilité (type II = IgG, Type III = complexes immuns)
Non immunologique : activation de la cascade du complément, dégranulation par action directe sur la membrane cellulaire
Manifestations cliniques liées à l’action des médiateurs sur les vaisseaux (vasodilatation, HoTA), coeur (ischémie coronarienne, dépression myocardique), bronches (bronchospasme), tube digestif (douleurs abdominales, diarrhées), peau et muqueuses (oedème, urticaire)

Algorithme

Algorithme : prise en charge de l’anaphylaxie

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Algorithme
Algorithme : prise en charge de l’anaphylaxie

Bibliographie

Jasmeet S, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions-Guidelines for healthcare providers. Resuscitation 2008; 77:157-169
Part 10.6: Anaphylaxis. Circulation 2005; 112:143-145
Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RA, Franklin Adkinsob N, Allan Bock S et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391-7)
Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy 2008; 63:1061-1070
P Plaisance, Urgences vitales 3e ed. 2008, ESTEM

Auteur(s) : Abdelouahab BELLOU