Méningite aiguë bactérienne de l’adulte

Spécialité : infectieux / neurologie /

Points importants

Les méningites bactériennes sont un motif fréquent de consultation aux urgences et d’admission en unité de soins intensifs
Il s’agit d’une urgence médicale . La gravité est liée à la mortalité et aux risques de séquelles neurologiques (fréquentes chez l’enfant âgé de moins de quatre ans), retard psychomoteur, surdité
En l’absence de traitement spécifique, les méningites purulentes ont une évolution fatale inéluctable
L’antibiothérapie et la corticothérapie précoces en ont modifié le pronostic
Malgré les progrès de l’antibiothérapie, leur pronostic reste redoutable
Les progrès ne peuvent se faire que par une prise en charge optimale dès l’urgence
Au moment de la prise en charge initiale d’une méningite purulente, les indications d’imagerie cérébrale doivent rester très limitées
L’urgence est a la mise en route de l’antibiothérapie et la corticothérapie qui doivent être précédées d’une ponction lombaire, essentielle a l’identification du micro-organisme responsable et a la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques
Les risques de la PL sont faibles et de loin inférieurs aux risques propres de la méningite
Aucun retard thérapeutique n’est admissible. C’est pourquoi le diagnostic doit être évoqué même par excès et conduire au moindre doute à une PL. En cas d’impossibilité ou de réel danger de cet examen une antibiothérapie probabiliste comprenant au moins une céphalosporine de 3eme génération à fortes doses doit être immédiatement instaurée
Les principaux signes de gravité sont :
- purpura fulminans
- coma profond ( Score de Glasgow score de Glasgow
  < 8)
- défaillance cardio-respiratoire

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

La méningite bactérienne provoque de graves réactions qui se manifestent généralement en l’espace de quelques heures.

Elle associe de façon plus ou moins complète les signes suivants

Signes infectieux :
- fièvre
- frissons
Syndrome méningé, comportant :
- violents maux de tête (céphalées), classiquement en casque
- vomissements en jet
- photophobie (éblouissement douloureux par la lumière)
- phonophobie (sons douloureux)
- raideur méningée (signe de Kernig et signe de Brudzinski)
Constipation
Troubles de la conscience parfois :
- torpeur
- obnubilation
- voire coma profond d’emblée
Purpura éventuel :
- tâches rouge-violacées ou ecchymoses) lors des méningites méningococciques
Mais les signes ne sont pas toujours aussi typiques :
- chez le nourrisson [et particulièrement le nouveau né] où toute altération brutale de l’état général doit faire évoquer le diagnostic et où le tableau clinique peut être dominé par une hypotonie (méningite dite à nuque molle)
- chez la personne âgée, la méningite peut se révéler par une confusion fébrile, c’est dire l’importance de la prise de température devant tout syndrome confusionnel à cet âge
Parfois des signes d’encéphalite s’ajoutent :
- somnolence
- confusion
- épilepsie
- déficit sensitivomoteur (paralysie ou paresthésie)
- on parle alors de méningo-encéphalite
Particularités :
- chez l’enfant :
  - les symptômes chez les bébés comportent :
    - réveil difficile
    - forte fièvre
    - irritabilité
    - perte d’appétit
    - vomissement
    - pleurs aigus ou gémissements, en particulier quand on le prend dans les bras (hyperesthésie)
    - teint pâle ou blafard
    - fièvre, maux de tète, hypotonie, sensibilité à la lumière
    - éruption de taches violacées ou ecchymoses
    - fontanelle tendue
- par contre, chez le nourrisson une raideur de la nuque est très rarement présente
- chez la personne âgée :
  - les signes sont fréquemment absents ou présents à minima
  - les symptômes pouvant faire évoquer une méningite chez les sujets âgés sont :
    - troubles du comportement
    - convulsions
    - céphalées

CONTEXTE

Terrain

Immunodépression, absence de vaccination

Antécédents

Antécédents de traumatisme crânien (brèche ostéo durale)
Chirurgie de la base du crâne
Méningite
Otite, sinusite
Pneumopathie associée

Facteurs de risque

Rhinorrhée
Asplénie
Infection à VIH
Notion d’épidémie

EXAMEN CLINIQUE

Fièvre

Syndrome méningé

Raideur de nuque
Signe de Kernig
Signe de Brudzinsky
Phono ou photophobie
Vomissements en jet
Céphalées

Troubles neurologiques

Rechercher des signes de localisation :
- une confusion
- obnubilation
- trouble de vigilance voire coma pouvant signer une méningo encéphalite

Purpura simple ou nécrotique extensif

Signes frustres et trompeurs aux âges extrêmes

Signes ORL

Hypoacousie
Otalgie
Otorrhée
Fosses nasale (écoulement)
Voire avis ORL spécialisé :
- si drainage d’un foyer collecté sinusien
- si paracentèse dans le cadre d’une otite moyenne aigue

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG
SpO₂
Glycémie

CIMU

Tri 1 à 3 selon la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Ponction lombaire avec analyse biochimique, cytologique et microbiologique du LCR

Prélever un minimum de trois tubes de LCR (volume total : 40 à 100 gouttes, soit 2 à 5 mL chez l’adulte ; 40 gouttes, soit 2 mL chez l’enfant) avec examen direct et antibiogramme (associant l’étude de la CMI pour l’amoxicilline, le céfotaxime et la ceftriaxone)
PCR sur le LCR si examen direct négatif
Contre indications PL :
- signes d’engagement cliniques (mydriase unilatérale, hoquet, trouble ventilatoire, mouvements d’enroulement, instabilité hémodynamique) ou sur l’imagerie cérébrale
- anomalie connue de l’hémostase
- traitement anticoagulant efficace
- suspicion clinique d’un trouble majeur de l’hémostase (saignement actif)
- instabilité hémodynamique
Les analyses cytologique et biochimique montrent classiquement :
- une cellularité importante (> 1000 /mm³) à prédominance de polynucléaires neutrophiles
- une glycorachie < 0,4 g/L (2 mmoL)
- un rapport glycorachie/glycémie < 0,3
- une protéinorachie > 1g/L

Hémoculture

Dosage du lactate dans le LCR

Une valeur au-dessous de 3,2 mmol/L rend très peu probable le diagnostic de méningite bactérienne

Dosage de la procalcitonine sérique

Une valeur au-dessous de 0,5 ng/mL rend très peu probable le diagnostic de méningite bactérienne

Examens non spécifiques

Polynucléose
Elévation de la C-Reactive Proteine sanguine

Permettent simplement d’orienter vers une étiologie bactérienne

IMAGERIE

Au moment de la prise en charge initiale d’une méningite purulente, les indications d’imagerie cérébrale doivent rester très limitées.

La réalisation d’un scanner avant la ponction lombaire expose au risque de retarder la mise en route de l’antibiothérapie.

TDM cérébrale, si :

les signes de localisation neurologiques
les troubles de vigilance mesurés par un score de Glasgow ≤ 11 :
- les crises épileptiques récentes ou en cours, focales ou généralisées après l’âge de cinq ans, seulement si hémicorporelles avant cet âge
L’imagerie cérébrale doit être systématique si autre bactérie que méningocoque ou pneumocoque

Fond d’oeil non indispensable (retard d’apparition de l’oedème papillaire)

Diagnostic étiologique

Chez l’enfant au-delà de 1 an et jusqu’à l’âge de 24 ans, le méningocoque et le pneumocoque représentent environ 95% des cas
Au-delà de 24 ans : pneumocoque (50 à 70%), méningocoque, listeria monocytogenes, haemophilus influenzae, streptocoque du groupe B

Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque

Antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne, de méningite
Rhinorrhée
Début brutal
Présence de signes neurologiques focaux
Otite, sinusite ou pneumopathie associée, asplénie, VIH

Neisseria meningitidis ou méningocoque

Notion d’épidémie
Saison hivernale
Purpura
Absence de signes neurologiques focaux

Listeria monocytogenes

Age > 50ans
Grossesse
Immunodépression (corticothérapie, myélome)
Signes de rhombencéphalite avec atteinte des paires crâniennes
LCR peu trouble avec formule panachée

Haemophilus influenzae

Age < 5 ans
Absence de vaccination

Méningite à liquide clair

Listériose neuroméningée :
- le syndrome infectieux initial est d’intensité variable volontiers modéré
- la présentation clinique est souvent celle d’une méningo-encéphalite survenant chez des patients immunodéprimés (hémopathies, cancer, corticothérapie, alcoolisme chronique..) et les femmes enceintes
- fréquentes paralysies des paires crâniennes
- PL :
  - cellularité du LCR variable, souvent > 1000 cellules/mm³. formule est souvent panachée
  - protéinorachie très variable, le plus souvent d’environ 1 g/L, rarement supérieure à 3 g/L
  - hypoglycorachie dans la moitié des cas
  - l’examen direct du LCR est souvent négatif mais la culture est souvent positive (souvent tardivement après plus de 3 jours de culture)
Méningo-encéphalite herpétique :
- évoquer devant des signes encéphalitiques fébriles évoluant sur quelques jours
- le tableau clinique initial associe typiquement :
  - ne confusion
  - une désorientation temporo-spatiale
  - des troubles du comportement simulant un tableau psychiatrique aigu
  - des signes neurologiques d’atteinte fronto-temporale (hallucinations olfactive, auditive ou visuelle), et des crises convulsives
  - fièvre, volontiers élevée, toujours présente
- PL :
  - liquide hyper cellulaire, lymphocytaire et contient parfois quelques hématies
  - protéinorachie le plus souvent < 2 g/L
  - glycorachie est normale
TDM peut être normal au début et montre classiquement des plages d’hypodensité temporales prenant le contraste en leur centre
L’IRM montre de façon plus précoce des hyper signaux temporaux

Deux examens permettent d’orienter le diagnostic étiologique mais ne doivent pas retarder le traitement : la recherche d’interféron alpha et surtout la détection du virus dans le LCR par PCR.

Le traitement : aciclovir (Zovirax) à la dose de 10 mg/kg toute les 8 heures pendant 10 jours

Tuberculose :
- méningite hypoglycorachique
- franchement hyperproteinorachique (> 2 g/L)
- lymphocytaire
- tableau encéphalitique
- si absence d’hypoglycorachie, les arguments en faveur :
  - évolution le plus souvent subaiguë
  - signes de méningite basilaire
  - hyponatrémie
  - imagerie cérébrale : arachnoïdite de la base dans plus de la moitié des cas, des infarctus cérébraux et surtout une dilatation ventriculaire, très fréquente initialement ou dans les premiers jours de traitement
Etiologies rares :
- virus (Herpes simplex virus,coxsackies, echovirus, Herpes virus 6, HIV, Adénovirus, Epstein Barr virus, cytomégalovirus, Myxovirus, arbovirus, rage).
- bactéries (listériose, tuberculose, Rocky mountain spotted fever, fièvre boutonneuse méditerranéenne, fièvre Q, syphilis, leptospirose, maladie de Lyme, mycoplasme, brucellose)
- champignons (cryptococcose, coccidioiomycose, histoplasmose, blastomycoses), parasites (cysticercose, trypanosomiase, schistosomiase, trichinose)

Diagnostic différentiel

Leur évocation ne doit jamais retarder la mise en route d’un traitement antibiotique si l’on a un doute

MENINGITES VIRALES

Symptomatologie méningée + signes d’atteinte muqueuse : rhinorrhée, toux, conjonctivite
Les céphalées sont souvent très importantes sans aucun rapport avec la bénignité de cette pathologie

ENCEPHALITES

Syndrome méningé + manifestations centrales
L’encéphalite herpétique est une urgence thérapeutique, au même titre que les méningites bactériennes
Certaines présentations atypiques peuvent entraîner l’association du traitement antiherpétique avec l’antibiothérapie, dans l’attente du diagnostic précis
La confusion peut se faire essentiellement avec les méningites à liquide clair (Listeria, BK)

ABCES CEREBRAUX

Symptomatologie surtout focalisée, simulant une tumeur
Peuvent néanmoins se compliquer d’une méningite bactérienne

MENINGITES PARASITAIRES

Surtout les infections opportunistes au cours du sida : toxoplasmose, cryptococcose
La TDM cérébrale est l’examen clé pour le diagnostic de la toxoplasmose
L’examen direct du LCR est celui qui permet le diagnostic de la cryptococcose

HEMORRAGIES MENINGEES

Elles peuvent être fébriles
Le scanner cérébral permet de préciser le diagnostic

NEUROPALUDISME

Peut enfin simuler une méningite bactérienne, surtout à méningocoque, compte tenu de la similitude des zones tropicales à risque : ce diagnostic différentiel peut être posé à l’occasion d’un retour de pays tropical

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Surélévation de la tête à 20-30°
Voie veineuse périphérique
Remplissage au NaCl 0,9% en cas d’instabilité hémodynamique
Oxygénothérapie voire sédation assistance respiratoire mécanique si défaillance respiratoire
Lutte contre HTIC ou Engagement cérébral par Mannitol en bolus unique (200mL de Mannitol 20% en 20 min)
Lutte contre désordres hydro-électrolytiques
Antibiothérapie urgente dès constatation LCR trouble ou purpura extensif. Faire des hémocultures avant l’antibiothérapie (la précocité du traitement antibiotique et symptomatique conditionne directement la mortalité et les séquelles neurologiques et/ou auditives fréquentes chez les survivants)

Suivi du traitement

Adapter le remplissage en fonction de la PA
Catécholamines si défaillance septique (dopamine)
Adaptation des apports en fonction des désordres hydro électrolytiques
Contrôle et prévention des convulsions
Contrôle de la fièvre
Traitement portes d’entrée :
- surtout ORL: drainage sinusite
- paracentèse
Prophylaxie :
- déclaration obligatoire (rapidement)
- chimioprophylaxie des sujets contact
- vaccination des sujets contact pour Méningo A et C

MEDICAMENTS

Antalgiques/ antipyrétiques

Type paracétamol 1g/6h en IV

Antibiothérapie avant la PL, si

Purpura fulminans
Prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 min
Contre-indication à la PL

35% des pneumocoques dans les méningites de l’adulte sont I (0,1 < 1) ou R (CMI > 1 mg/L) à la pénicilline G, 18% sont I (0,5 < 2) ou R (CMI > 2 mg/L) et 4% I (0,5 < 2) au céfotaxime

FDR pneumocoque I ou R aux ß lactamines :

hospitalisation ou traitement par les ß lactamines dans les 6 mois précédents
immunodépression
porte d’entrée ORL
profession exposée => association C3G + Vanco

Examen direct positif

Pneumocoque (CG+) :
- céfotaxime (Claforan) 300 mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
- ou ceftriaxone (Rocéphine) 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions
- ± vancomycine 40-60 mg/kg/j en 4 perfusions ou en continue avec dose de charge de 15 mg/kg sur 1 h
Méningocoque (CG-) :
- céfotaxime (Claforan) 200mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
- ou ceftriaxone (Rocéphine) 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions
Listeriose (BG+) :
- amoxicilline (Clamoxyl) 200 mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue + gentamicine (Gentalline) 3 à 5 mg/kg/j en 1 perfusion unique journalière ; si allergie TMP-sulfa 6-8 amp IV/j

H. Influenzae (BG-) :
- céfotaxime (Claforan) 200 mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1h
- ou ceftriaxone (Rocéphine) 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions
E.Coli (BG-) :
- céfotaxime (Claforan) 200 mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
- ou ceftriaxone (Rocéphine) 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions
M Tuberculosis :
- quadrithérapie
Lyme :
- ceftriaxone 2 g/j IV
Neurosyphilis :
- pénicilline G 20 M UI/j en 6 inj
Staphylocoque (post chirurgical) :
- céfotaxime (Claforan) 300mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
- + fosfomycine 200 mg/kg/j en 4 perf IV ou

Examen direct négatif (liquide purulent)

Pas d’argument pour une listériose :
- céfotaxime (Claforan) 300 mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
- ou ceftriaxone (Rocéphine) 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions
Arguments pour une listériose :
- céfotaxime (Claforan) 300 mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1h
- ou ceftriaxone (Rocéphine) 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions
- + amoxicilline (Clamoxyl) 200 mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue
- + gentamicine (Gentalline) 3 à 5 mg/kg/j en 1 perfusion unique journalière

Examen direct négatif (liquide clair : listeria, méningite décapitée)

Amoxicilline (Clamoxyl) 200 mg/kg/j IV en 4 perfusions ou en continue
+ gentamicine (Gentalline) 3 à 5 mg/kg/j IV en 1 perfusion unique journalière
+ aciclovir 30 mg/kg/j IV

Corticothérapie

S’oppose à la réaction inflammatoire responsable de l’oedème cérébral et des phénomènes de vascularites compliquant les méningites purulentes
Dexaméthasone 0,15 mg/kg toutes les 6 heures pendant 4 jours indiquée immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d’antibiotique si :
- méningite à pneumocoque ou méningocoque chez l’adulte
- diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique en particulier si :
  - indication d’une imagerie cérébrale retarde la PL
  - LCR trouble
  - examen direct négatif mais forts arguments biologiques de méningite bactérienne

Anticonvulsivants conventionnels

Insulinothérapie

Intraveineuse afin d’abaisser la glycémie en dessous de 1,5 g/L en cas de sepsis sévère

Surveillance

CLINIQUE

PA, FC, conscience, raideur méningée, T°, SpO₂, FR, examen cutané

PARACLINIQUE

PL à 48/72h de traitement si évolution défavorable après imagerie cérébrale (empyème ou complication intracérébrale)
PL de contrôle à 48h chez tous les patients présentant une méningite à pneumocoque avec une CMI de la céphalosporine utilisée > 0,5mg/L
Imagerie cérébrale si :
- survenue de signes neurologiques nouveaux (convulsions, paralysie, céphalées, vision modifiée)
- persistance inexpliquée au-delà de 72h après le début du traitement d’une fièvre > 38,5°C, de troubles de conscience, de céphalées importantes

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Toute méningite aigue bactérienne implique une hospitalisation initiale en milieu hospitalier avec surveillance rapprochée
Hospitalisation en réanimation si :
- défaillance hémodynamique
- purpura fulminans
- Score de Glasgow Glasgow
  < 9
- signes neurologiques focaux
- signes de souffrance du tronc cérébral
- état de mal convulsif

Algorithme

Aglorithme 1 : méningites bactériennes

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Algorithme
Algorithme 1 : méningites bactériennes

Aglorithme 2 : méningites bactériennes

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Algorithme
Algorithme 2 : méningites bactériennes

Bibliographie

17e conférence de consensus en thérapeutique antiinfectieuse : prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires (à l’exclusion du nouveau-né) dans Médecine et Maladies infectieuses, SPILF 2009 ; 39 : 145-210
Van de Beek D et al. Community-acquired bacterial meningitidis in adults. N Engl J Med 2006 ; 354 : 44-53
Tunkel AM et al. Practice Guidelines for the management of bacterial meningitidis. Clin Infect Dis 2004 ; 39 : 1267-84
Cremieux AC. Du bon usage des antibiotiques 2009. Editions Doin

Auteur(s) : Guillaume DER SAHAKIAN, Wahid BOUIDA