Hypothermie accidentelle

Spécialité : pathologies circonstancielles / pédiatrie / symptômes /

Points importants

L’hypothermie accidentelle est une baisse de la température centrale < 35°C, suite à une exposition de l'organisme au froid, avec 4 stades :
- hypothermie stade I ou hypothermie légère > 32°C (32-35°C)
- hypothermie stade II ou hypothermie modérée ≥ à 28°C (28-32°C)
- hypothermie stade III ou hypothermie sévère < 28°C (24-28°C)
- hypothermie stade IV ou hypothermie profonde < 24°C
L’hypothermie accidentelle profonde reste un événement rare, fréquence probablement sous-estimée, car souvent méconnue
L’association à une pathologie médicale, traumatique, toxicologique, neuropsychique doit systématiquement être recherchée
Le diagnostic peut être difficile en préhospitalier par défaut de reconnaissance de l’hypothermie et absence de moyen mesure de la température centrale
La mesure de la température centrale est indispensable par l’utilisation d’un thermomètre hypothermique ou d’une sonde intrarectale
L’hypothermie retentit sur toutes les fonctions de l’organisme, notamment les fonctions vitales
Le risque majeur est la survenue d’une FV en-dessous de 32°C
En cas d’arrêt cardiaque, le massage cardiaque externe doit être prolongé et la circulation extracorporelle (CEC) est le moyen d’assistance circulatoire et de réchauffement le plus adapté

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Cutanéo-muqueux

Peau froide ou glacée
Aspect livide
Cyanose des extrémités et des muqueuses

Respiratoires

Tachypnée
Bradypnée puis apnée

Neuropsychiques

Troubles du comportement
Obnubilation puis coma

CONTEXTE

Certaines populations sont particulièrement exposées au risque d’hypothermie

Habitants et usagers de la montagne
Personnes sans-abris
Patients psychiatriques ou abusant de psychotropes
Patients alcooliques chroniques

Trois types d’hypothermies selon les mécanismes de défense

Maximales : mécanismes dépassés par l’intensité et la durée de l’exposition
Minimales : les défenses sont limitées (vieillards, nourrissons et comateux)
Les hypothermies mixtes : les plus fréquentes, l’adaptation au froid se fait mal compte-tenu des contraintes extérieures (épuisement et/ou traumatismes)

Deux types d’hypothermies selon la vitesse d’installation

Progressive (coma, chute crevasse…)
Rapide (noyés et avalanchés, l’hypothermie précède l’hypoxie : meilleur pronostic)

EXAMEN CLINIQUE

Signes fonction du stade de l’hypothermie (4 stades)
Tableau signes cliniques de l’hypothermie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Tachycardie (hypothermie légère) puis bradycardie sinusale, fibrillation auriculaire
Troubles de conduction à partir de 32°C : allongement du segment PR et du QT et petite élévation convexe de la jonction entre le complexe QRS et le segment QT, appelée onde J d’Osborn
Troubles du rythme ventriculaires (FV), risque majeur à partir de 28°C
Asystolie très fréquente à partir de 20°C

Glycémie capillaire

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS (Hématocrite augmenté et thrombopénie)
Ionogramme sanguin (acidose métabolique, hyperkaliémie)
Lactates
Gaz du sang : hypoxie et hypocapnie (normo ou hypercapnie si inhalation)
Troubles de la coagulation (dysfonction plaquettaire, inhibition enzymatique)
Créatininémie (Insuffisance rénale par hypoperfusion rénale)
Glycémie (hyperglycémie : baisse sécrétion d’insuline et résistance à l’insuline)
Bilan hépatique et pancréatique (insuffisance hépatique et pancréatite)
CPK et Myoglobine (rhabdomyolyse)
Carboxyhémoglobine (HbCO) (intoxication au CO)
Recherche de toxiques urinaires
Recherche de prise d’alcool et de psychotropes (benzodiazépines, tricycliques, carbamates, barbituriques, morphiniques…)
Examens bactériologiques : ECBU si bandelette positive

IMAGERIE

Radiographie du Thorax : recherche de signes d’inhalation
TDM cérébrale : pour éliminer une pathologie neurologique ou une urgence neurochirurgicale

Diagnostic étiologique

Baisse de la thermogenèse

Diminution des capacités de frisson (pathologies neuromusculaires)
Inactivité physique
Pathologie endocrinienne (hypocortisolisme, hypothyroïdie, hypopituitarisme)
Malnutrition, hypoglycémie, épuisement
Ages extrêmes

Altération de la thermorégulation

Diabète (dysautonomie neurovégétative, neuropathie périphérique)
Atteintes médullaires (paraplégie ou tétraplégie)
Atteinte nerveuse centrale (AVC, encéphalopathie, Parkinson)

Déperdition thermique

Exposition environnementale au froid
Pathologies cutanées (brûlures, dermatites exfoliantes, psoriasis)

Médicaments et substances diverses

Alcool, benzodiazépines, barbituriques, neuroleptiques, opioïdes
Bêtabloquants
Phénothiazine
Antidépresseurs tricycliques

Causes diverses

Déshydratation
Altération macro ou microcirculation (diabète, tabagisme, pathologie vasculaire)
Polytraumatisme
États de choc (penser au sepsis)
Pathologie psychiatrique

Diagnostic différentiel

Patient décédé

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Régulation et stratégie de prise en charge générale

Médicalisation pour un tri préhospitalier : différencier hypothermie profonde et patient décédé
Donner une orientation adaptée, selon le degré de gravité de l’hypothermie
Préciser les conditions de survenue de l’accident hypothermique (phénomène asphyxique, intoxication, polytraumatisme associé)
Préciser la position de découverte, ensevelissement complet, cavité respiratoire pour les avalanchés
Préciser les températures et les durées d’exposition :
- T° de l’air ou de l’eau
- exposition au vent
- horaire probable de l’accident
- horaire de prise en charge
- heure précise des derniers signes de survie
Eviter tout traitement invasif en présence d’une activité cardiaque

Stabilisation initiale

Manipulation et mobilisation prudentes (risque de FV et du phénomène d’ « afterdrop » à la mobilisation)
Extraire le patient de l’environnement froid
Mettre le patient dans un endroit chaud avec couverture de survie
Enlever les vêtements mouillés
Libération des voies aériennes supérieures
Oxygénothérapie au masque facial
Scope (respecter la bradycardie et l’hypotension)
Voie veineuse périphérique avec perfusion NaCl 0,9 %
Remplissage prudent (dysfonction ventriculaire gauche)
L’indication de l’intubation et ventilation mécanique doit être large (attention à rhabdomyolyse et hyperkaliémie avec la succinylcholine)
Pose d’une sonde gastrique contre-indiquée si pouls présent (risque de FV)
Si patient en asystolie ou FV, massage cardiaque externe classique
Les amines et choc électrique externe ne sont pas efficaces
Débuter réchauffement par méthodes passives, cellule sanitaire chauffée et couverture de survie ouverte ou actives externes si disponible

Prise en charge intrahospitalière

Confirmer le diagnostic et la bonne orientation du patient
Réchauffement par des méthodes adaptées au contexte (actives ou CEC)
Mise en place d’une sonde vésicale à demeure (surveillance de la diurèse)
Contre-indication de l’abord veineux central cave supérieur (risque de FV)
Voie veineuse centrale fémorale si voie veineuse périphérique non possible
Cathéter artériel fémoral pour PA sanglante et prélèvements biologiques
Pas d’alcalinisation

Moyens de réchauffement

Réchauffement spontané :
- utilise les ressources endogènes du patient, peu efficace car, en dessous de 32°C, abolition du frisson et réduction de l’activité métabolique
Réchauffement externe actif :
- couverture à air pulsé, méthode de référence de réchauffement externe
- autres méthodes :
  - couverture électrique ou avec circulation d’eau chaude (risque de brûlure)
  - immersion dans l’eau chaude
  - ondes radio électromagnétiques
Réchauffement actif interne par des perfusions et gaz inspirés réchauffés :
- ces techniques sont d’une efficacité limitée (0,5°C/h) mais ne doivent pas être négligées du fait de leur facilité de mise en oeuvre
Réchauffement actif interne par lavage d’une cavité du corps humain :
- lavage d’estomac, vessie ou du côlon : efficacité très limitée
- irrigations pleurales avec du sérum réchauffé à 45°C ont été proposées
- lavages péritonéaux largement utilisés, recommandés chez les patients dont le réchauffement est (< 1°C/h) avec hémodynamique stable
Réchauffement actif interne par méthodes extracorporelles :
- l’hémodialyse et l’hémofiltration sont des techniques de réchauffement rapide de qualité. Peuvent assurer un réchauffement de 2 à 5°C/h
- leur place dans la stratégie thérapeutique reste à définir
Assistance circulatoire par circulation extracorporelle :
- la CEC, méthode de référence chez l’hypotherme en arrêt cardiaque
- permet de remplacer l’activité cardiaque et de corriger l’hypoxie et autorise un réchauffement rapide sur deux heures environ
- inconvénients de la CEC : difficulté d’accès et de mise en oeuvre

MEDICAMENTS

Les amines doivent être évitées
Brétylium 5 mg/kg (répété à 10 mg/kg si besoin) est préconisé pour augmenter le seuil de FV, cette pratique reste controversée

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, FR, FC, dyspnée toutes les ½ heure (patient non intubé)
Si patient intubé ventilé surveillance classique
PA sanglante
Scope
Diurèse horaire
NB : Oxymétrie de pouls (SpO₂) non fonctionnelle
Température en continu
La surveillance de la température doit se faire sur deux sites de préférence :
- thermomètre épitympanique utilisé en préhospitalier hors arrêt circulatoire
- sonde thermique rectale positionnée à environ 15 cm (très recommandé)
- sonde vésicale avec thermistance
- sonde thermique oesophagienne si posée lors de l’asystolie
Objectifs et vitesse de réchauffement :
- un réchauffement spontané associé à des méthodes peu invasives (couverture à air pulsé, réchauffement des solutés de perfusion et des gaz inhalés) doit permettre un gain de T° d’au moins 1°C/h
- si l’augmentation de T° est < 1°C/h, recours à méthode plus invasive
- il est recommandé de remonter la T° centrale au-dessus de 35°C en 2 heures environ, en cas d’arrêt circulatoire réchauffé par CEC
- baisse secondaire de la T° centrale (afterdrop), par recirculation du sang périphérique

PARACLINIQUE

ECG
Contrôle ionogramme (bicarbonate, créatinine et kaliémie)
Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L, facteur de très mauvais pronostic
Contrôle hémostase : TP, TCA et fibrinogène
Gaz du sang : contrôle acidose métabolique et lactique
Echocardiographie : évolution dysfonction VG et guide du remplissage

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport aux urgences pour surveillance si aucun signe de gravité clinique, hypothermie légère
Transport en réanimation dans les autres cas (réanimation avec possibilité de réaliser une CEC)
Hospitaliser toute hypothermie = 32°C dans une structure où une CEC peut être réalisée
Informer le régulateur du centre 15 et les médecins receveurs : SAUV et/ou Réanimation + CEC

EN INTRA HOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

Hypothermie < à 32°C
Troubles de la conscience, coma
Instabilité hémodynamique, trouble du rythme ventriculaire ou arrêt circulatoire
Patient intubé ventilé
Lésions associées : traumatisé grave ou intoxication

Mécanisme / description

THERMOREGULATION NORMALE

Equilibre permanent entre production et les déperditions thermiques
Les centres régulateurs sont situés dans l’hypothalamus antérieur et postérieur
La T° du noyau central (80% masse corporelle) est maintenue constante
L’activation du système sympathique permet la production de chaleur
La vasoconstriction cutanée réduit la surface d’échange donc la déperdition
Le frisson permet de multiplier par 5 la production de chaleur

PHYSIOPATHOLOGIE

Métabolisme de base

La consommation d’oxygène des tissus diminue
A 28°C le métabolisme de base est réduit de 50 %

Système nerveux central

Ralentissement de l’activité électrique qui peut aller jusqu’à l’EEG plat
L’hypothermie a un effet protecteur cérébral de l’anoxie

Système cardiovasculaire

Augmentation de la perméabilité capillaire et fuite liquidienne
Baisse progressive de l’inotropisme cardiaque et de la compliance du VG
Baisse du débit cardiaque parallèlement à la baisse du métabolisme basal
Collapsus fréquent après réchauffement (IVG et hypovolémie)

Appareil respiratoire

Réduction de l’activité mucociliaire de l’épithélium bronchique
Oedème pulmonaire « syndrome de détresse respiratoire aiguë » (SDRA)
Hypoventilation d’origine centrale et la perte des réflexes pharyngolaryngés

Appareil digestif

L’iléus et un troisième secteur sont fréquents en dessous de 32°C
Insuffisance hépatique et pancréatite (20 à 30% des cas)
Les lésions d’ulcère gastroduodénal sont fréquentes

Système immunitaire et hématologie

Inhibe l’activité des neutrophiles et la fonction macrophagique
Diminue les réactions inflammatoires et limite les lésions de reperfusion
L’hématocrite augmente de 2% par degré de baisse de la température

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Auteur(s) : Moustapha SEBBANE, Isabelle GIRAUD, Jean-Jacques ELEDJAM