Spécialité : toxicologie /
Points importants
- Antituberculeux, l’isoniazide (INH) est généralement utilisé en association à d’autres antituberculeux
- Intoxication peu fréquente
- L’ingestion de doses massives (> 80 mg/Kg de poids corporel) peut entraîner l’apparition d’un coma convulsif et d’une acidose métabolique
- Thérapeutique spécifique des convulsions par la pyridoxine (Bécilan), en association avec du diazépam
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Intoxication modérée
- Troubles digestifs :
- nausées, vomissements
- Troubles neurosensoriels :
- vertiges
- hallucinations
- sensibilité visuelle augmentée
- hyperréflexie ostéotendineuse
- Tachycardie
- Hyperthermie modérée
Intoxication grave (dose ingérée > 80 mg/Kg de poids corporel) :
- Coma convulsif avec évolution possible vers un état de mal épileptique et possibilité de séquelles neurologiques
- Dépression respiratoire
- Hypotension artérielle
CONTEXTE
Terrain
- Recherche de tuberculose en cours de traitement
Antécédents
- Recherche de tuberculose
Circonstances de survenue
- Intoxication volontaire aiguë le plus souvent
- Rechercher la prise d’autres toxiques (intoxication le plus souvent mono-médicamenteuse)
EXAMEN CLINIQUE
- Examen complet sans orientation particulière
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- Ionogramme sanguin, créatinine
- Gaz du sang
- Lactates sanguins (acidose métabolique dans l’intoxication grave)
- NFS et plaquettes
- Dosage plasmatique
Diagnostic différentiel
- D’un coma convulsif avec acidose métabolique
Traitement
STABILISATION INITIALE
- Traitement symptomatique et stabilisation des fonctions vitales
- L’intérêt du lavage gastrique ou de l’administration de charbon activé n’a pas été démontré
- Traitement spécifique des convulsions par une association synergique diazépam – pyridoxine (cf. infra)
- L’hémodialyse est exceptionnellement indiquée :
- inefficacité d’un traitement bien conduit
- insuffisance rénale aiguë
SUIVI DU TRAITEMENT
- Maintien de la thérapeutique jusqu’à cessation des convulsions
MEDICAMENTS
- Pyridoxine : Bécilan 250 mg/5mL solution injectable pour injection IV
- un gramme par gramme de INH ingéré
- ou 5 g (70 mg/kg chez l’enfant) dans 50 à 100 mL en perfusion IV sur 30 min, à répéter toutes les 30 min en cas de coma ou convulsions jusqu’à cessation des convulsions
- action synergique avec le diazépam à la dose de 0,1 à 0,2 mg/Kg de poids corporel
Surveillance
CLINIQUE
- Surveillance neurologique
BIOLOGIQUE
- Fonction rénale
- Equilibre acido-basique
Devenir / orientation
EN PREHOSPITALIER
- Prise en charge médicalisée en cas de signes neuro-psychiques et/ou de détresse vitale
- Admission des formes modérées dans une structure d’urgence
- Admission des formes graves (coma convulsif) dans une structure de réanimation
EN INTRAHOSPITALIER
- Surveillance des formes modérées dans une structure d’urgence
- Surveillance des formes graves en réanimation
- Suivi psychologique / psychiatrique si besoin
Mécanisme / description
- On note dans l’intoxication à l’INH :
- une déplétion en pyridoxine (par combinaison du P5P avec l’INH augmentant l’excrétion urinaire)
- et une diminution de l’activation de la pyridoxine en P5P (par inhibition de la pyridoxal phosphokinase)
- La déplétion en P5P entraîne une diminution de la production du GABA à partir de l’acide glutamique, responsable de l’hyperexcitabilité du système nerveux central
- L’INH est vite absorbé par le tube digestif, le pic plasmatique est atteint en 1 à 2 h
- La demi-vie d’élimination plasmatique :
- est de 1 à 2 h chez les acétyleurs rapides
- est de 2 à 5 h chez les acétyleurs lents
- peut être allongée en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
- La concentration plasmatique d’INH est constamment plus élevée chez les acétyleurs lents
- L’INH, qui a un petit volume de distribution et une faible liaison protéique, est un bon candidat théorique à l’hémodialyse
Bibliographie
- Lheureux P, Penaloza A, Gris M. Pyridoxine in clinical toxicology. A review. Eur J Emerg Med. 2005; 12(2): 78-85
- Alvarez FG, Guntupalli KK. Isoniazid overdose: four case reports and review of the literature. Intensive Care Med. 1995; 21(8): 641-4
Auteur(s) : Vincent DANEL, Bruno MEGARBANE
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