Violences sexuelles chez l’adulte

Objectifs

Accompagner la victime d’un traumatisme physique et psychique. Mettre en place les gestes d’urgence et le suivi à la sortie des urgences. Gérer la victime tant du point de vue médico-légal (qualité et achemine­ment des prélèvements) que sur le plan psychologique.

Définition

• Selon l’article 222-23 du code pénal, le viol est défini comme : « Tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature qu’il soit, commis sur autrui par violence, contrainte, menace ou surprise. »

• Le viol est un crime ; son jugement relève de la cour d’assises.

• Les peines encourues selon l’article 222-23 du code pénal varient de quinze ans de réclusion à vingt ans en présence de circonstances aggra­vantes (handicapé, femme enceinte, viols en réunion).

Plus que jamais, les actes aux urgences, les observations ont une importance médico-légale. Les professionnels de santé qui prennent en charge la victime peuvent être appelés à témoigner lors du procès en cour d’assises. La prudence et la rigueur professionnelles s’imposent.

Si les faits datent de moins de trois jours, l’examen et ses prélèvements sont une urgence médico-légale. Un retard rendrait les prélèvements génétiques (ADN) impossibles.

Premiers gestes – Questions au patient

Interrogatoire

• L’interrogatoire et l’écoute attentive peuvent être longs et difficiles quand la victime est choquée ou handicapée.

• La prise en charge relationnelle initiale est prépondérante et doit être menée parallèlement à l’examen médical, lui aussi empreint d’huma­nité.

• L’interrogatoire de la victime, pénible en raison des faits, devra être fait par le plus petit nombre d’intervenants possible, qui prendront en charge la victime aux urgences « de A à Z ».

Premiers gestes

• L’accueil est une urgence. L’attente doit être la plus courte possible, la victime doit être reçue rapidement.

• Elle doit se sentir rassurée, mise en confiance, afin que la prise en charge ne soit pas une agression de plus. Lui expliquer le déroulement de la prise en charge.

• Il faut informer la victime du déroulement de l’examen, des prélève­ments qui vont être effectués, des photographies qui seront prises ; il faut expliquer la nécessité et le bien-fondé de tels actes.

• Pour des raisons médico-légales, les vêtements que la victime porte devront être conservés. Aucune toilette ne devra être faite à la victime avant l’examen.

Prise en charge – Bilans, traitement

Tout au long de la prise en charge, l’infirmière est là pour rassurer, aider et accompagner. L’empathie est de rigueur dans l’accompagnement de ces étapes. Il est important pour le soignant d’avoir assez de recul face à de telles situations, afin d’avoir une écoute attentive, active et sans jugement.

Le bilan doit être réalisé par un médecin légiste assermenté. Aucun examen invasif ne doit être fait seul : la prise en charge est réalisée en binôme médico-infirmier.

Bilan traumatique médico-légal

• L’examen médical essaie de mettre en évidence des traces de violences physiques et péri-sexuelles (pubis, racines des cuisses…), prouvant l’absence de consentement, ainsi que les éléments formels témoignant d’une pénétration sexuelle dans les cas de viol (déchirure de l’hymen si la victime était vierge, lésions vaginales ou anales, sperme dans les cavi­tés naturelles.).

• Les lésions traumatiques doivent être détaillées : excoriations, types de plaies, place et type des ecchymoses, existence d’hématomes, traces de liens, contractures des muscles adducteurs des cuisses, etc. Du fait de la nature particulière des lésions, elles siègent le plus souvent sur le visage, le cou, le pubis, les fesses et les seins, sur les faces internes des cuisses et des avant-bras.

Bilan gynécologique médico-légal

• L’examen à la recherche de signes de pénétration sexuelle complète l’examen.

• L’examen vaginal et périvaginal en position gynécologique, de préfé­rence avec un colposcope ou un appareil photographique avec macros­copie pour observer sous agrandissement, recherche des lésions du périnée, de la vulve, des grandes et des petites lèvres, de la fourchette.

• Si la victime est une jeune femme vierge, l’examen consiste à examiner l’hymen à l’entrée du vagin et à y rechercher des déchirures traumati­ques récentes, avec usage d’une sonde à ballonnet (sonde de Folley).

• Le plus souvent, la jeune femme victime a déjà eu des relations sexuelles ou a déjà accouché et l’examen gynécologique peut être réalisé avec un spéculum en plastique transparent pour visualiser la cavité vaginale.

Examen anal médico-légal

• Si les violences sexuelles ont été anales, l’examen anal, chez la femme comme chez l’homme, est réalisé en position genu-pectorale, au mieux en utilisant un colposcope grossissant ou un système photographique avec zoom agrandissant les détails.

• On recherche les lésions péri-anales à type d’ecchymoses, d’éraflures, de lésions traumatiques, puis on déplisse doucement la muqueuse anale à la recherche de lésions, de déchirures, de prolapsus éventuel, d’une ecchymose sous-muqueuse ou d’une muqueuse anciennement déplissée.

• Ensuite, la pose d’un anuscope transparent donne une vision des lésions endorectales et permet les prélèvements par écouvillonnages.

Prélèvements à visée médico-légale

• La mise en place du spéculum permet de réaliser les écouvillonnages nécessaires à l’entrée du vagin, dans le vagin, dans les culs-de-sac. Ces écouvillonnages sont de deux types :

–   écouvillons secs pour étalements sur lames à la recherche de spermato­zoïdes (étalement que l’on fixe avec du spray) et conservation en con­gélation (les écouvillons n’étant jamais fixés avec le spray !) pour recherche ultérieure d’ADN pour typage génétique ;

–   écouvillons sur gélose pour examen bactériologique. Une recherche de Chlamydia peut être réalisée avec frottis adéquat.

• Les prélèvements sanguins qui sont pratiqués doivent être étiquetés de façon soigneuse et comprennent, au minimum, les sérologies suivan­tes :

–   TPHA/VDRL ;

–   sérologie des virus VIH-1 et VIH-2 ;

–   sérologie de l’hépatite B ;

–   sérologie des virus herpès 1 et 2.

•  Les p-HCG doivent être prélevées de façon systématique chez une ado­lescente ou une femme en âge de procréer, quel que soit le moment du cycle.

Bilan psychologique médico-légal

Une agression récente peut déterminer un tableau aigu de détresse psy­chologique.

C’est initialement à l’infirmière d’en chercher les signes et de faciliter sa prise en charge :

•  La stupeur. La victime est prostrée, mutique, comme sidérée par ce qui vient de lui arriver. Souvent, le contact est difficile à établir.

•  L’angoisse, avec une peur persistante et un désarroi intense. La tension nerveuse est à son paroxysme. Le visage est blême, défait. L’élocution est hachée. Les gestes sont maladroits, parfois gênés par des tremble­ments.

•  L’agitation désordonnée. Elle peut s’accompagner d’une agressivité que la victime n’arrive pas à contrôler. Elle crie sa douleur, sa honte, son dégoût d’elle-même.

•  La composante dépressive. Elle est constante. Même si la victime donne l’impression de se maîtriser, le sentiment de désespoir est profond. Les sanglots ponctuent souvent le discours.

l n’existe pas de parallélisme entre la violence de l’agression et l’expression du tableau clinique.

Surveillance – Évaluation

•  Il est important d’offrir à la victime la possibilité de se laver et de chan­ger de vêtement.

•  La prescription de médicaments psychotropes à l’issue de l’examen, sans être systématique, peut apporter une aide qui ne doit pas être négligée. Ils permettent de gérer les paroxysmes anxieux et d’éviter une automédication.

•  Rencontrer les proches de la victime est indispensable. Le cadre confi­dentiel d’un entretien duel doit toujours être recherché. Il sera toujours proposé à la victime, quel que soit son âge.

• Le suivi psychothérapeutique ne doit pas être systématique. Il faut lais­ser du temps à la victime afin qu’elle élabore sa demande de soins. Il faut l’informer des possibilités qui s’offrent à elle, ainsi que des person­nes ressources qu’elle peut rencontrer si elle le désire.

• Le but est d’éviter le repli de la victime sur elle-même avec, sur un temps plus ou moins long, l’émergence d’une symptomatologie post-trauma­tique.

• Il est souhaitable qu’un médecin référent puisse organiser le suivi médi­cal :

–   Évaluation de l’état de santé général (stress post-traumatique, syn­drome dépressifs).

–   Contrôle de la guérison des lésions.

–   Dépistage des infections sexuellement transmissibles consécutives à l’agression.

–   Rassurer les victimes.

DISPOSITIONS LÉGALES

La démarche infirmière est ensuite de veiller à ce que la victime, à l’issue du bilan et des soins, dispose de tous les éléments nécessaires pour déposer plainte, ou de lui faciliter cette démarche si elle est hospitalisée. L’infirmier(e) doit renseigner la victime sur les formalités utiles pour dépo­ser plainte ou faire signaler les violences, dans le respect des conditions légales.

Fiche 80, Maltraitance : dépistage et  aux urgences. Fiche 81, Victime de violences.

Fiche 84, Violences sexuelles chez l’enfant et l’adolescent de moins de 15 ans.

Fiche 102, Contraception post-coïtale.

Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application

• Pour plus des conseils sur cette application et developpement de cette dernier contacter avec moi dans ma emaile support@mededuct.com