Cellulites à début dentaire

Spécialité : infectieux / stomatologie /

Points importants

• Dépister les signes de gravité : dyspnée, trismus, dysphagie/odynophagie, induration/oedème plancher buccal
• Température : aucune valeur pronostique
• Prise en charge urgente
• Formes les plus graves souvent à point de départ mandibulaire
• Pas de germes spécifiques
• Extension :
  • vers le haut pour dents maxillaires
  • vers le bas pour dents mandibulaires : plancher buccal + cervical
• Pas de corrélation entre l’état bucco-dentaire général et le risque de cellulite
• Traitement médico-chirurgical : drainage en urgence si signes de gravité

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Douleur au niveau de la région infectée
• Fièvre > 38°C (pas de valeur pronostique)

Spécifiques

• 3 formes cliniques :
  • phase séreuse (inflammation seule)
  • suivie par phase de collection
  • existence de formes gangréneuses d’emblée (les plus graves) avec lésions cutanées et risque de lésions vasculaires par nécrose
• Dysphagie (extension vers plancher buccal, base de langue)
• Trismus (molaire mandibulaire)
• Dyspnée (voire orthopnée) : extension vers base de langue, oedème pharyngo-laryngé = pronostic vital engagé

CONTEXTE

Terrain

• Sujet jeune
• Pas de corrélation avec l’état bucco-dentaire général

Traitement usuel

• Prise d’AINS

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

_265

• Cellulite jugale   _266
• Cellulite mentonnière   _267
• Cellulite jugale basse + cervicale   _268
• Cellulite sous-mandibulaire collectée
  
   

• Limitation ouverture buccale (trismus) si atteinte molaire
• Odynophagie par atteinte du plancher buccal (oedème)
• Tuméfaction douloureuse et inflammatoire débordant de la zone dentaire en cause
• Orthopnée dans les cas extrêmes (due à la glossoptose par oedème)
• Délimiter au marqueur sur la peau la zone d’extension inflammatoire et noter date + heure

Palpation

• Endobuccal :
  • tuméfaction douloureuse en regard de la dent causale. Parfois zone de collection si abcédation en cours
  • recherche dent mobile et ou délabrée
  • induration du plancher buccal ou protraction linguale difficile ou douloureuse
• Exobuccal :
  • recherche emphysème sous-cutané : germes anaérobies
  • si atteinte dent maxillaire :
    • recherche oedème palpébral inférieur et induration du sillon naso-génien (thrombose veine faciale) : risque thrombophlébite suppurée du sinus caverneux
  • si atteinte mandibulaire :
    • rechercher : coulée inflammatoire cervicale cutanée

CIMU

• Tri 1-2 si dyspnée ; sinon tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS

• Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

CRP

• Très augmentée

Ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguine (déshydratation, insuffisance rénale)

Bilan pré-opératoire si nécessaire

• Groupe, Rhésus, RAI, NFS, ionogramme, hémostase
• Ne doit pas retarder le début du traitement médical ou chirurgical

Hémocultures

• Si fièvre > 38,5°C ou < 36,5°C et/ou frissons

IMAGERIE

TDM facial (parties molles) si point de départ maxillaire et cervico-facial si atteinte mandibulaire

• Recherche d’une collection en regard de la dent causale, son extension
• Recherche de la cause (granulome, kyste, ORN…)
• Recherche de coulées nécrotiques cervicales profondes
• Recherche thrombose vasculaire faciale
• Etat de la filière aérienne (Airway)

Panoramique (pas toujours disponible en urgence) : recherche de la dent causale (granulome, kyste, ORN…)

Diagnostic différentiel

• Cellulite à point de départ cutané : clinique et complications identiques
• Sub-mandibulite :
  • présence d’un sillon libre entre la mandibule et la zone inflammatoire (vrai au début mais parfois cellulite cervicale à point de départ submandibulaire)
  • pus au Wharton
• Parotidite :
  • localisation franchement latéro-faciale
  • pus au Sténon

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Si dyspnée : intubation ou trachéotomie en urgence
• Si oedème palpébral inférieur ou induration naso-génienne : HBPM (préventif risque élevé, pas de conférence de consensus sur la dose)

Antibiotique IV

• Antibiothérapie IV + transfert en urgence (non médicalisé)

Transfert en maxillo-faciale si

• Risque de troubles respiratoire (TDM montrant rétrécissement de la filière aérienne)
• Ou forme extensive ou rapidement progressive
• Ou signe de gravité (odynophagie, trismus, oedème du plancher buccal, dyspnée) : transfert médicalisé vers une réanimation chirurgicale

Laisser à jeun

MEDICAMENTS

• Antibiotiques : pénicilline G 5 millions x 3/j IV (Dalacine 600 mg x 2/j IV si allergie pénicilline) + métronidazole 500 mg x 3 /j IV
• Antalgiques : paracétamol 1 g x 4/j IV
• HBPM : dose préventive forte : enoxaparine 0,4 ml S/C jusqu’à disparition de l’Œdème
• Si intubation :
  • ISR avec Etomidate 0,3 mg/kg IVL en 30à 60 secondes + suxaméthonium 1mg/kg en IVD
• Entretien de la sédation : midazolam 2.5 à 15 mg/h IVSE + fentanyl 50à200 µg/kg IVSE
• Arrêt de tout AINS (y compris ibuprofène)

Surveillance

CLINIQUE

• FR, FC, PA, température/4h
• Extension de l’inflammation et/ou oedème

PARACLINIQUE

• Hémocultures si fièvre > 38,5°C ou < 36,5°C et/ou frissons

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Cellulite extensive, septicémie, signes de choc ?
• Présence d’un emphysème sous-cutané
• Signe de gravité
• Dyspnée
• Terrain débilité, antibiothérapie adaptée per os inefficace, extension cervicale +/- médiastinale
• Avis chirurgien maxillo-facial en urgence

CRITERES DE SORTIE

• Infection localisée (pas de signe d’extension)
• Pas de critère de gravité (trismus, oedème du plancher buccal, dysphagie ou odynophagie)
• Pas de terrain débilité (diabète déséquilibré, immunodépression,…)
• Patient compliant

ORDONNANCE DE SORTIE

• Clamoxyl 1 g x 3 /j (ou Dalacine 600 mg x2/j si allergie) 10 jours
• Flagyl 500 mg x 3 /j 10 jours
• Efferalgan codéiné 2 cp x3/j

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Consultation de contrôle J1 en Chirurgie maxillo-faciale et soins dentaires si besoin

Algorithme

• Conduite à tenir

_629
Algorithme
Algorithme : cellulite à point de départ dentaire

Bibliographie

• Peron JM et Mangez JF. Cellulites et fistules d’origine dentaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002, 14 p
• Timour Q. Antibiotiques : avantages et inconvénients des pénicillines seules versus association pénicillines-métronidazole. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-012-B-11, 2007

Auteur(s) : Arnaud RIGOLET

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