Décollement de rétine

Spécialité : ophtalmologie /

Points importants

• Savoir reconnaître les signes évocateurs :
  • phosphène (signe d'une déchirure rétinienne) : perception lumineuse anormale localisée dans le champ visuel périphérique, persistant paupières fermées, durant plus de quelques minutes
  • scotome positif (signe d'un soulèvement rétinien): Impression de voile noir dans une partie du champ visuel
  • baisse d'acuité visuelle (signe un soulèvement de la région maculaire) : non obligatoire si la rétine maculaire n'est pas décollée
• Indolore, brutal, unilatéral (au moins initialement)
• Etiologies les plus fréquentes : Forte myopie, opération de la cataracte, traumatisme
• L'implication de la macula dans le décollement conditionne le pronostic visuel final
• Le traitement est chirurgical : dans les heures suivant le diagnostic si acuité préservée (macula à plat), dans les jours suivants autrement
• « Positionner » le patient si la macula n'est pas décollée : orienter la tête regard vers le sol si le scotome est perçu inférieur, regard horizontal pour un scotome supérieur

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Association évocatrice de survenue brutale

• Phosphène (signe d'une déchirure rétinienne) : perception lumineuse anormale localisée dans le champ visuel périphérique, persistant paupières fermées, durant plus de quelques minutes :
  • persistant, périphérique
  • parfois précédé de myodésopsies (impression de « mouches volantes »)
• Scotome positif (signe d'un soulèvement rétinien): impression de voile noir dans une partie du champ visuel
  • Son étendue traduit l'aire du soulèvement rétinien
• Baisse d'acuité visuelle (signe un soulèvement de la région maculaire) : non obligatoire si la rétine maculaire n'est pas décollée

En règle unilatéral, peut se produire sur l'oeil controlatéral secondairement

CONTEXTE

Terrain

• Diabète mal équilibré

ATCD

• Forte myopie
• Opération de la cataracte (même ancienne) de l'oeil atteint

Circonstances de survenue

• Traumatisme oculaire direct

EXAMEN CLINIQUE

• Exploration du champ visuel au doigt : recherche une amputation
• Evaluation du reflet pupillaire :
  • l'illumination de la pupille renvoie un reflet normal rouge-orangé
  • lorsque la rétine est décollée, le reflet peut être vu grisâtre (comparer les 2 yeux)

CIMU

• Tri 2

Signes paracliniques

• Bilan préopératoire standard
• Les examens complémentaires éventuels sont demandés par l'ophtalmologiste s'il y a lieu

Diagnostic étiologique

• Recherche d'un traumatisme céphalique associé nécessitant une prise en charge spécifique

Diagnostic différentiel

• Autre cause de 
  baisse d'acuité visuelle
   non douloureuse

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

• Demande d'avis ophtalmologique en urgence
• Si l'acuité visuelle est préservée, « positionner » le patient jusqu'au traitement chirurgical pour limiter la progression du décollement de rétine vers l'aire maculaire :
  • le décollement est supérieur, le scotome est inférieur, le regard doit être orienté vers le sol
  • le décollement est inférieur, le scotome est supérieur, le regard doit être vers l'horizon
  • le décollement est nasal, le scotome est temporal, la tête doit être inclinée du coté nasal
  • le décollement est temporal, le scotome est nasal, la tête doit être inclinée du coté temporal
  • le traitement est chirurgical en ophtalmologie

Surveillance

• Patient laissé à jeun jusqu'aux consignes de l'ophtalmologiste chirurgien
• Contrôle du strict bon positionnement du patient
• Laisser le patient au calme
• Eviter toute secousse céphalique

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Avis ophtalmologique chirurgical en urgence
• Service d'hospitalisation ophtalmologique si l'acuité visuelle est conservée
• Rendez-vous chirurgical si l'acuité visuelle est impactée

Mécanisme / description

• La rétine « tapisse » la paroi interne de l'oeil en restant attachée par effet ventouse hormis sur son pourtour antérieur (derrière l'iris, à l'ora serrata)
• Le vitré, qui remplit la cavité postérieure de l'oeil, est attaché par endroit à la rétine
• Lorsque le vitré tire brutalement sur la rétine ou lorsque la rétine est de mauvaise qualité à sa périphérie, une déchirure rétinienne peut se produire, occasionnant un phosphène, parfois précédé de myodésopsies correspondant à une hémorragie locale ayant diffusée dans le vitré
• Le liquide oculaire que contient le vitré peut alors s'insinuer entre la rétine et la paroi oculaire, décollant la rétine de la paroi : c'est le décollement de rétine qui occasionne un scotome complet (zone totalement noire) positif (peut être perçu par le patient)
• Le pronostic visuel final dépend surtout de l'aire maculaire décollée et/ou du délai de réapplication de la rétine à la paroi

Algorithme

• Algorithme : décollement de rétine

_39
Algorithme
Algorithme : décollement de rétine

Bibliographie

• Chauvaud D, Azan F. Chirurgie du décollement de rétine. Ed Masson

Auteur(s) : Jean-Louis BOURGES