Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante

Spécialité : dermatologie / infectieux /

Points importants

• La gangrène ou Dermo-Hypodermite Bactérienne Nécrosante (DHN) est rare mais régulièrement mortelle (30-40%) du fait des complications locales et systémiques
• La localisation la plus fréquente est le membre inférieur
• Il existe une porte d’entrée identifiée dans 60-80% des cas ; il peut s’agir d’une plaie chirurgicale (en particulier lors d’interventions sur le tractus digestif)
• Le traitement est médico-chirurgical
• La qualité du traitement chirurgical conditionne les chances de survie
• Le germe le plus souvent en cause est le Streptocoque bêtahémolytique mais l’infection est souvent plurimicrobienne (40-90% des cas)
• Bien que l’usage des AINS soit régulièrement imputé, leur rôle reste incertain dans la survenue d’une DHN (biais protopathique)

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

• 55 à 60 ans, augmentant avec l’âge
• Immunodépression : VIH, corticothérapie au long cours, chimiothérapie, immunosuppresseurs, neutropénie, néoplasie, asplénie fonctionnelle ou anatomique, hypogammaglobulinémie (y compris dans un contexte de syndrome lymphoprolifératif)
• Ethylisme chronique (15%)
• Diabète (25 à 30%)
• Infection streptococcique récente dans l’entourage
• Artériopathie oblitérante (10%)
• Toxicomanie

Traitement usuel

• Immunosuppresseurs
• Stéroïdes
• AINS
• Traitements renseignant sur le terrain

Facteurs de gravité

• Présenter une DHN est en soit un facteur de sévérité extrême
• Les complications supplémentaires sont le fait de lésions locales (périnée et cervico-facial en particulier) ou des complications systémiques du sepsis sévère/choc septique

EXAMEN CLINIQUE

• Recherche de signes de choc : marbrures, extrémités froides, confusion, polypnée
• Recherche d’une porte d’entrée
• Incubation de 6 à 48 h
• Signes locaux initialement discrets et inconstants :
  • lésion érysipèlatoïde atypique, quelquefois érythème bronzé (myonécrose) et odeur nauséabonde, bulles
  • oedème rapidement extensif (délimiter les contours avec un marqueur indélébile)
  • crépitation neigeuse (gaz intra-tissulaire)
  • douleur intense puis hypoesthésie/anesthésie
  • nécrose : ulcérations cyanotiques avec bulles séro-hémorragiques

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ (gravité si < 90% à l’air)
• ECG
• Glycémie capillaire

CIMU

• Tri 1

 La reconnaissance d’une DHN doit faire classer le patient en urgence vitale extrême car tout retard invalide le pronostic vital que seule la prise en charge multidisciplinaire peut infléchir.

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (leucocytose), plaquettes
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine
• Glycémie
• TP, TCA, fibrinogène
• Bilan hépatique complet
• Groupe sanguin, Rh, RAI (comme dans tout état de choc)
• Prélèvements bactériologiques en fonction de la porte d’entrée au moins une Hémoculture + prélèvements per-opératoires
• ECBU
• Gaz du sang
• Lactates (systématique quel que soit le niveau de sévérité)
• Test dynamique à l’ACTH (dans un second temps et selon l’évolution, comme dans toute infection sévère)

IMAGERIE

Permet de préciser les lésions

• Radio de thorax au lit, systématique
• IRM : c’est l’examen le plus adapté, mais sa réalisation ne doit pas retarder la prise ne charge, en particulier chirurgicale
• Scanner selon le contexte

Diagnostic étiologique

• Streptocoque A
• Plurimicrobien
• Formes particulières : gangrène gazeuse, du péripartum (Clostridium perfringens)

Diagnostic différentiel

• Autres dermohypodermites

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

• Antibiothérapie probabiliste en fonction du site primitif d’infection (Cf. ci-dessous) 
• Antalgiques
• Traitement symptomatique de l’état de choc infectieux
• Oxygénothérapie hyperbare : elle reste discutée
• Chirurgie : elle doit être la plus précoce possible en envisageant dès le premier geste la reconstruction secondaire car elle sera le plus souvent délabrante ; des gestes chirurgicaux successifs sont le plus souvent nécessaires
• Soins locaux, pansements et prophylaxie antitétanique adaptée

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE EN FONCTION DU SITE PRIMITIF D’INFECTION

Membre inférieur

• Germes incriminés : streptocoque, Clostridium perfringens
• Schéma thérapeutique probabiliste :
  • amoxicilline-acide clavulanique ± gentamicine

Périnée

• Germes incriminés :
  • streptocoque
  • clostridium
  • entérobactérie
  • bactéroïdes
• Schéma thérapeutique probabiliste :
  • C3G+ métronidazole ± aminoside
  • pipéracilline/tazobactam
  • ou imipénem ± aminoside

Paroi abdominale / postopératoire

• Germes incriminés :
  • staphylocoque méti-R
  • pyocyanique
  • germes anaérobies
• Schéma thérapeutique probabiliste :
  • vancomycine + pipéracilline-tazobactam
  • ou imipénem + amikacine ou isépamicine

Cervico-faciale

• Germes incriminés :
  • streptocoque
  • staphylocoque
  • entérobactéries
  • anaérobies (Bacteroïdes, Peptostreptococcus, Prevotella)
• Schéma thérapeutique probabiliste :
  • oxacilline + gentamicine

Surveillance

CLINIQUE

• Surveillance des signes systémiques de choc
• FR, PA au mieux en invasive (PAM > 65 mmHg), FC, T°
• Fonction respiratoire
• SpO₂, scope
• Diurèse horaire (> 0,5 mL/kg/h en l’absence de diurèse osmotique ou administration de diurétiques)
• Surveillance locale de l’état de la plaie opératoire après chirurgie

PARACLINIQUE

• A H+6 :
  • biologie de retentissement du choc
  • bactériologie répétée (hémocultures et bactériologie locale)

Devenir / orientation

Hospitalisation systématique

CRITERES D’ADMISSION EN REANIMATION

En préhospitalier

• Toute suspicion de DHN impliquera idéalement un transport direct en réanimation

En intrahospitalier

• Dans les meilleurs délais en prévenant les équipes de réanimation et de chirurgie appropriée

Mécanisme / description

Définitions

• Dermohypodermite nécrosante : nécrose infectieuse du tissu conjonctif et adipeux
• Fasciite nécrosante : nécrose infectieuse du tissu conjonctif, adipeux et des fascias musculaires (aponévrose)
• Myonécrose : nécrose infectieuse des tissus superficiels et du muscle strié squelettique

Bibliographie

• Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant Groupe Transversal Sepsis. Réanimation. 2007 ;16 :S1-S21
• Erysipèle et fasciite nécrosante. Conférence de consensus. Med Mal Inf. 2000;30:241-245

Auteur(s) : Yann-Erick CLAESSENS

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