Objectifs
Apprécier la sévérité de la détresse respiratoire.
Évaluer l’urgence de la situation.
Mettre en place les premiers gestes d’urgence.
Contribuer à déterminer la cause et mettre en route le traitement adapté. Créer un climat rassurant pour l’enfant et sa famille.
Définition
Difficulté ou gêne à la respiration pouvant s’apprécier sur les différents temps respiratoires et pouvant s’accompagner d’une modification du rythme respiratoire :
• augmentation du rythme : polypnée ;
• diminution du rythme : bradypnée.
Causes :
• respiratoire ;
• infectieuse ;
• cardiaque ;
• métabolique ;
• mécanique.
Signes
Facteurs de risque
• Âge < 2 mois.
• Antécédent de prématurité.
• Antécédent de cardiopathie.
Signes de gravité
• Apparition de signes de lutte :
– Battement des ailes du nez.
– Tirage intercostal.
– Creux xiphoïdien.
• Difficulté à la prise des biberons.
• Apparition de signe d’hypoxie :
– Cyanose.
– Augmentation de la FR.
• Apparition de signe d’hypercapnie
– Sueurs.
– Augmentation de la FC.
– Augmentation de la PA.
• Toux rauque.
| Constantes hémodynamiques normales chez l’enfant | |||
| Nouveau-né | Nourrisson | Enfant | |
| Fréquence cardiaque (FC) | 130/160 | 100/130 | 70/100 |
| Fréquence respiratoire (FR) | 40/60 | 30/40 | 20/30 |
| Pression artérielle (PA) | 60/30-40 | 80/50-60 | 90/60-70 |
Signes de détresse
• Agitation ou atonie.
• Pâleur.
• Trouble de la conscience.
• Irrégularité du rythme respiratoire et apnée.
Signes à rechercher en premier lieu
Chercher d’emblée les premiers signes faisant évoquer une épiglottite ou une inhalation d’un corps étranger.
Épiglottite (cf. Fiche n, Dyspnée laryngée)
• Signes d’apparition brutale :
– Fièvre élevée.
– Hypersialorrhée.
– Dysphagie.
• L’enfant se tient assis, refuse de s’allonger, bouche ouverte et tête en arrière.
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Ne pas allonger l’enfant. Ne pas examiner l’enfant avec un abaisse- langue.
nhalation d’un corps étranger (cf. Fiche 56, Corps étrangers ORL)
• Apyrexie.
• Notion d’enfant laissé seul avec des jouets ou des objets.
• Apparition très brutale.
PÉDIATRIE
Dyspnée chez l’enfant
• Deux tableaux :
– enfant asphyxique : cri et parole impossibles, tirages, cyanose ;
– pas de tableau de détresse mais épisode de toux brutale et de courte durée avec cyanose passagère ; parfois : raucité de la voix et sifflement respiratoire.
Premiers gestes – Questions à l’entourage
Questions à l’entourage
nterroger les parents ou la personne accompagnante ou l’enfant s’il est en âge et en état de répondre :
• Antécédents médicaux.
• Date ou heure et modalité d’apparition de la dyspnée.
• Notion de fièvre dans les dernières heures.
• Notion de toux (rauque, grasse, quinteuse) et nature des bruits respiratoires (sifflements).
• Comportement de l’enfant ces dernières heures (éveil, jeux, fatigue, repas).
• Notion de fausse route éventuelle ou d’inhalation de corps étranger. L’enfant a-t-il été laissé seul quelques minutes ?
Premiers gestes
En l’absence de critère de gravité
• Installer assis sans autre mobilisation.
• Demander l’évaluation médicale immédiate à l’accueil.
L’état d’un enfant installé en salle d’attente peut se dégrader rapidement : faire une évaluation régulière.
Devant des critères de gravité
En fonction des critères, orienter rapidement l’enfant vers un examen médical urgent.
• En salle de soins.
• Déshabiller l’enfant en le laissant en position assise.
• Contrôler sa température.
• Contrôler la FR, la FC sur 1 min.
• Contrôler la PA.
• Contrôler la SaO2.
• Apprécier son état respiratoire à la recherche de signes de gravité.
• En cas de respiration de type Kussmaul1 : faire une glycémie capillaire et des BU à la recherche d’une acidocétose diabétique.
• Contrôler le poids de l’enfant.
• Placer l’enfant dans une position confortable (semi-assise), favorisant sa respiration.
• Noter l’existence de bruits respiratoires et de toux.
• Noter tous ces éléments dans le dossier du patient.
• Tout au long de l’examen, rassurer l’enfant et ses parents.
• Être à l’écoute et répondre aux questions.
Prise en charge – Bilans, traitement
Prise en charge médicale immédiate si : signes d’épiglottite, inhalation de corps étranger avec asphyxie.
• Signes d’épiglottite ( cf . Fiche 70, Dyspnée laryngée chez l’enfant) :
– Appeler l’ORL.
– Transfert au bloc opératoire pour prise en charge et intubation.
• Inhalation de corps étranger avec asphyxie (cf. Fiche 56, Corps étrangers ORL) :
– Chez le grand enfant, réaliser la manœuvre d’Heimlich.
– Chez l’enfant petit, 5 claques dans le dos puis 5 compressions thoraciques avec 2 doigts.
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Si l’enfant est en détresse respiratoire ou si son état s’aggrave, envisager une ventilation au ballon voire une intubation endotrachéale, orienter alors l’enfant vers la pièce la plus adaptée (en SAUV).
• Vérifier la présence du matériel nécessaire à l’intubation ou préparer ce matériel :
– Sondes d’intubation adaptées au poids de l’enfant.
– Pince de Magill.
– Laryngoscope et lames.
– Respirateur.
– Ambu et masque adaptés à la taille de l’enfant.
– Matériel de maintien.
– Chariot d’urgence avec drogues adaptées.
• Organiser le transfert en service de réanimation.
• Prise en charge médicale rapide devant des signes de gravité.
1. Respiration de Kussmaul : ample (hyperventilation compensatoire), à quatre temps (inspiration, pause, expiration, pause).
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• Mettre l’enfant sous monitoring cardio-respiratoire (PA, FR, FC, SaO2).
• Libérer les voies aériennes supérieures : désobstruction rhinopharyngée (DRP), aspiration trachéale sur avis médical.
• Installer l’enfant confortablement en position semi-assise.
• Exécuter les soins sur prescription médicale :
– Mettre l’enfant sous oxygénothérapie : masque, lunettes à O2.
– Réalisation des aérosols.
– Pose d’une voie d’abord veineuse.
– Réalisation du bilan sanguin : NFS, CRP…
– En cas d’hyperthermie, se renseigner sur l’heure de la dernière prise médicamenteuse antipyrétique, administrer le traitement antipyrétique et laissé l’enfant découvert.
– Début des traitements spécifiques médicamenteux per os ou IV.
– Poursuivre la surveillance pendant le déroulement des soins : PA, FR, FC, SaO2.
– Réaliser la radiographie pulmonaire en radiologie ou au lit en fonction de l’état de l’enfant.
– Début du traitement antibiotique en cas d’infection pulmonaire, selon la prescription empirique initiale, adaptée aux germes les plus probables.
• Démarrer le dossier de soins et assurer la traçabilité des soins et surveillances effectués.
Orientation
En cas d’hospitalisation, prévenir le service qui va accueillir l’enfant afin de préparer la chambre adaptée à l’état de l’enfant (chambre de soins intensifs, proximité du poste infirmier, chambre mère-enfant.) et le matériel (scope, oxygénothérapie, matériel d’aspiration, voire chariot d’urgence et matériel d’intubation).
Fiche 70, Dyspnée laryngée chez l’enfant.
Fiche 117, Intubation.
Fiche 118, Intubation difficile.
Fiche 121, Oxygénothérapie.
Fiche 143, Ventilation non invasive.
PÉDIATRIE
Dyspnée laryngée chez l’enfant
Objectifs
Comme il s’agit d’une véritable urgence de diagnostic évident, c’est dans l’anticipation qu’il faut considérer cette fiche : tout doit être prêt pour recevoir une telle dyspnée afin que le médecin, immédiatement alerté, dispose de tous les moyens dont il aura besoin pour traiter.
Définition
• Lorsqu’on connaît la définition d’une dyspnée laryngée le diagnostic est fait : il s’agit d’une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage. Le cornage est le bruit fait par l’air pénétrant dans une sous-glotte rétrécie. Le tirage est l’enfoncement des tissus mous juste au-dessus du manubrium sternal.
• Cette dyspnée est particulièrement grave chez l’enfant.
CE QU’IL FAUT SAVOIR POUR COMPRENDRE LA PRISE EN CHARGE Cette dyspnée n’est qu’inspiratoire et occupe toute l’inspiration, qui demande un effort et dure beaucoup plus longtemps que normalement (bradypnée). Le patient est assis dans son lit, congestif, les jugulaires turgescentes, manifestement très angoissé. Cet aspect est tout à fait caractéristique de la dyspnée laryngée. Le patient sera difficilement interrogeable compte tenu de son état, de la dysphonie constante : c’est souvent la famille qui renseigne le soignant.
Chez l’enfant, la filière laryngée est très étroite et un rien peut l’obstruer, ne serait-ce qu’un peu d’œdème. Il présente donc souvent, pour une simple infection virale, une dyspnée grave si on la laisse évoluer.
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Ce sont de grandes urgences.
• La dyspnée obstructive de l’enfant résulte d’un obstacle situé sur les voies aériennes supérieures entre l’orifice narinaire et la bifurcation trachéale. Les circonstances d’apparition sont des plus variables, du simple bruit ventilatoire normal isolé, jusqu’à l’enfant qui lutte en tirant ou poussant sur l’obstacle pour conserver un mince débit ventilatoire vital. Devant ces dyspnées anxiogènes, l’urgentiste, s’il peut être parfois dans l’impossibilité technique d’assurer une thérapeutique spécifique, pourra en revanche réaliser les premiers gestes thérapeutiques et demander d’éventuels examens complémentaires. Il faut donc localiser l’obstacle,
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70e
préciser sa nature et orienter les premiers gestes. Elle change de caractère au stade terminal : l’enfant est inerte, hypotonique, cyanosé avec respiration lente et superficielle.
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Chez l’enfant, on redoutera l’asphyxie, surtout devant une épiglottite ou une laryngite aiguë.
Signes
• La dyspnée est une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage. Il s’agit donc d’une dyspnée laryngée.
• Il n’y a pas de dyspnée laryngée bénigne, seul son caractère d’urgence peut varier.
• Ce qui compte, c’est l’état du patient. Et il faut évaluer la gravité en appréciant :
– le degré d’agitation ou de prostration ;
– la couleur de la peau ;
– l’abondance des sueurs ;
– l’état de la voix ;
– l’importance du tirage, bruits ajoutés.
• On peut observer :
– une tachycardie à 100-120 pulsations par minute ;
– une pâleur avec ou sans cyanose ;
– des sueurs attestant de l’effort fait pour respirer ;
– la voix rauque, éteinte, hachée… ;
– une attitude économisant le moindre effort (caractéristique) ;
– le patient assis dans son lit (il ne faut alors surtout pas le coucher).
• La dyspnée laryngée peut être immédiatement grave ou durer plusieurs jours avec des périodes d’amélioration qui peuvent être très trompeuses. Les accalmies sont de deux sortes : celles qui relèvent d’une amélioration de la situation locale ou celles qui sont liées à l’épuisement du patient. Après une nuit de lutte, il est fréquent d’observer une brusque aggravation qui emporte le malade en quelques minutes. Cette éventualité gravissime peut ne pas prévenir et doit être la hantise du soignant face à un tel symptôme.
Licence enqc-186-318067-000000085333 accordée le 28 juin 2011 à BOHAWES
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Premiers gestes – Questions à l’entourage
Premiers gestes
• Évaluation des signes décrits plus haut.
• Maintien en position assise.
• Appel du médecin pour une évaluation immédiate.
Interrogatoire
La famille doit être interrogée car elle connaît souvent le diagnostic. Il est donc relativement facile d’avoir le diagnostic étiologique.
Évaluer l’urgence
• C’est le problème majeur que posent ces patients aux urgences et l’infirmière peut jouer un rôle capital pour évaluer l’urgence : l’état du patient peut nécessiter des gestes de réanimation : orienter en fonction de la gravité.
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l ne faut jamais faire attendre une dyspnée laryngée. La faute grave à éviter est de méconnaître l’urgence devant des symptômes trompeusement mineurs.
Risque d’arrêt cardio-respiratoire brutal.
ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ
• La durée : une dyspnée laryngée qui dure plus d’une heure est grave car elle entraîne un épuisement et une décompensation.
• La cyanose est d’abord localisée en péri-buccal et aux extrémités, puis se généralise.
• L’accélération de la fréquence respiratoire (à considérer suivant l’âge de l’enfant) ou, à l’inverse, un ralentissement brutal avec survenue de pauses respiratoires ou d’apnées sont des signes très graves. Il faut espérer qu’on interviendra avant que la respiration ne se résume à de grandes secousses diaphragmatiques, pre mortem, très caractéristiques.
• Une aggravation des signes de lutte respiratoire (battements des ailes du nez) ou, plus inquiétant, une régression de ces signes, témoin d’un épuisement de l’enfant et non d’une amélioration, s’exprime par des sueurs, une tachycardie avec tendance à l’hypertension artérielle, des troubles vasomoteurs, notamment un aspect vultueux (congestionné) du visage, une altération de la conscience (obnubilation, somnolence, parfois précédée ou entrecoupée de phases d’agitation).
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70e
En salle de soins
L’examen le plus précis est l’étude des gaz du sang par électrode transcutanée. Si la dyspnée est compensée et l’enfant tonique, on peut faire d’autres examens en se rappelant que l’enfant dyspnéique est très fragile. Une décompensation est toujours possible, pour le moindre geste : • ne jamais faire une laryngoscopie directe ;
• se méfier de l’abaisse-langue, surtout en cas d’épiglottite.
Laisser l’enfant dans la position qu’il a acquise de lui-même.
• Installer une perfusion (garde-veine).
• Mettre en place un monitorage des paramètres vitaux.
• Mettre sous oxygène (2 L/min).
• Préparer un aérosol d’adrénaline, une ampoule de corticoïdes.
• Se préparer à une intubation.
• Se préparer à une éventuelle trachéotomie d’urgence, même si la situation ne semble pas alarmante.
Ne pas quitter l’enfant : faire pratiquer les examens au lit du patient afin de maintenir une surveillance continue.
Prise en charge – Bilans, traitement
• Chez l’enfant, la grande majorité des dyspnées cèdent au traitement, en particulier à l’aérosol d’adrénaline.
• Dans tous les cas, lorsqu’il s’agit d’un obstacle mécanique interdisant l’intubation, il faut indiquer rapidement une trachéotomie et appeler l’ORL.
• Le plus souvent, on tente le traitement médical consistant en corticoïdes et adrénaline.
• Dans le cas d’une allergie ou d’un œdème, l’adrénaline en aérosol, que l’on peut répéter autant de fois qu’il est nécessaire, a une efficacité souvent supérieure et agit plus rapidement que les corticoïdes injectables. De plus, ces derniers ne sont pas utilisables à l’envi.
AÉROSOL D’ADRÉNALINE
Casser une ampoule de 1 mg d’adrénaline dans 5 mL de NaCl 0,9 % et l’administrer à l’aide d’un aérosol.
Le seul problème est de disposer d’un appareil aux urgences.
En cas d’extrême urgence : intubation à la volée, Minitrach, cathlon.
Surveillance – Évaluation
• Surveiller l’évolution des signes.
• Noter les paramètres vitaux.
• Surveiller la température et mettre en place les mesures nécessaires.
• Surveiller l’administration des thérapeutiques, leur efficacité et les effets secondaires.
• Favoriser la relation mère-enfant et rassurer.
• Assurer :
– une traçabilité rigoureuse ;
– des transmissions au service receveur.
Fiche 6, Dyspnée laryngée chez l’adulte.
Fiche 117, Intubation.
Fiche 118, Intubation difficile.
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