Spécialité : cardiologie /
Points importants
- Trouble du rythme caractérisé par des contractions coordonnées et régulières des oreillettes à la fréquence entre 240 et 400 bpm
- Le flutter entraîne une tachycardie régulière à environ 150 bpm dans la forme commune avec bloc 2/1
- Le flutter peut coexister ou se transformer en une fibrillation auriculaire ou revenir en rythme sinusal
- Le flutter est généralement un phénomène aigu
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Palpitations
- Asthénie
- Lipothymie
- Dyspnée
- Angor
CONTEXTE
Terrain
- Peut être idiopathique
Antécédents
- Cardiopathie sous jacente :
- HTA
- valvulopathie, le plus souvent mitrale
- insuffisance cardiaque
- insuffisance coronaire
- cardiopathie congénitale (communication inter auriculaire)
- hypertrophie ventriculaire gauche
- Diabète
Circonstances de survenue
- Intoxication éthylique aiguë
- Hyperthyroïdie
- Infection thoracique (péricardite, myocardite)
- Fièvre
- Pathologie pulmonaire (BPCO, pneumopathie)
- Embolie pulmonaire
- Electrisation
- Infarctus du myocarde
EXAMEN CLINIQUE
- Tachycardie régulière à l’auscultation cardiaque
- Possible HoTA
- Recherche de signes en faveur de pathologie cardiaque sous jacente (souffle notamment)
- Recherche de signes d’OAP, de collapsus périphérique
- Recherche de signes d’embolie artérielle de la grande circulation
- Recherche de signes d’insuffisance cardiaque droite (hépatalgie, turgescence jugulaire ou reflux hépato-jugulaire) ou gauche
- Palpation de la glande thyroïde à la recherche d’un goitre ou de nodules
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
ECG
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- ECG : flutter auriculaire
- Ondes F atriales régulières et identiques battant à environ 300 bpm
- Pas de retour à la ligne isoélectrique
- Aspect en dent de scie ou en toit d’usine visible en DII et DIII
- Complexe QRS fin à environ 150, 100 ou 75/min en fonction de la conduction auriculo-ventriculaire
- Tri de 3 à 5 en fonction des signes de gravité
- Evaluation de la fonction ventriculaire gauche
- Recherche de valvulopathie
- Recherche d’hypertrophie ventriculaire gauche
- Recherche d’atteinte péricardique
- Cardiopathie prédominante sur l’oreillette droite (communication inter-auriculaire, coeur pulmonaire chronique)
- Valvulopathie
- Infarctus du myocarde, péricardite
- Idiopathique (dans 25% des cas)
- Hyperthyroïdie
- Infection pulmonaire
- Embolie pulmonaire
- Intoxication éthylique aiguë
- Intoxication aux digitaliques
- Péricardite
- Tachycardie sinusale (tachycardie régulière avec complexe QRS fin précédé d’une onde P)
- Fibrillation auriculaire, mais tachycardie irrégulière
- Tachycardie jonctionnelle
- Tachycardie ventriculaire en cas de bloc de branche
- Scope
- Voie veineuse périphérique
- Prévention du risque embolique en cas de durée supérieure à 48h ou de valvulopathie avec HBPM dose curative en fonction de l’âge et de la fonction rénale sinon HNF 500 UI/Kg/j
- Si mauvaise tolérance hémodynamique ou coronarienne :
- contrôle de la fréquence ventriculaire par un bêtabloquant ou calcibloqueur en absence d’insuffisance cardiaque, ou un digitalique ou amiodarone dans le cas contraire.
- choc électrique externe en cas de trouble de la conscience ou arrêt circulatoire sinon sous sédation
- traitement des complications (OAP notamment)
- Anticoagulation efficace
- Ralentir le rythme cardiaque :
- bêtabloquant
- calcibloqueur
- digitalique
- Réduction du flutter :
- médicamenteuse par amiodarone 6 à 10 cp oral ou dose équivalente IV
- choc électrique externe (100 Joules) sous anesthésie générale brève, anticoagulation efficace et arrêt des digitaliques 48h avant
- stimulation auriculaire rapide (overdrive)
- Prévention des récidives :
- anti-arythmique
- ablation par radiofréquence
- Digoxine :
- 500 µg injectés lentement soit 1 ampoule ou jusqu’à la dose totale de 1000 µg en 24 heures
- doses d’entretien par voie orale ou , si la voie orale est impossible, par voie IV, 250 à 500 µg/j ou /2 jours, selon les résultats
- Propranolol : 1 mg / min sans dépasser 5 à 10 mg IVL sous ECG
- Esmolol : 500 µg/kg en 1 min, puis 50 µg/kg/min en 4 min
- Diltiazem : 0,25 à 0,30 mg/kg IV en 2 min ou équivalent PO
- Vérapamil : 5 à 10 mg IVL en 2 min ou 75 à 150 µg/kg, soit 1 à 2 amp à répéter si besoin après 10 min ou équivalent PO
- Conscience, scope avec FC, SpO2, PA continue
- Recherche de mauvaise tolérance avec signes d’insuffisance cardiaque ou complications thrombo-emboliques
- ECG
- Hospitalisation en cardiologie
- Le flutter correspond à une macro-réentrée atriale au niveau de l’oreillette droite
- Il existe plusieurs variétés de flutter, le plus commun de type I (ou typique) siégeant au niveau de l’anneau de la valve tricuspide de l’auricule droit
- Plus rarement, le flutter trouve son origine le plus souvent au niveau de l’auricule gauche ; il est dit de type II (atypique)
- American college of cardiology, European society of cardiology, Blomstrom-lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhytmias. Circulation 2003; 108: 1871-909
- Urgences medico-chirurgicale de l’adulte. P Carli, B. Riou, C. Telion pages 215 et 216
- Urgences médicales, Axel Ellrodt, collection estem pages 295 et 297
- Management of atrial flutter in 2006, Immermann M, Meiltz A. Rev Med Suisse; 2006 May 24;2(67):1400-2, 1405
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