Hémorroïdes

Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

Une des pathologies anales les plus fréquentes
4 à 5 % de la population générale
20 % des patients ont une fissure anale concomitante

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Déterminer le début et la durée des symptômes

Prurit
Rectorragie (quantité, couleur généralement rouge)
Douleur (généralement due à une thrombose des hémorroïdaires externes. Pic douloureux à 48-72 heures. Diminution de l’intensité à partir du 4^ème jour quand le thrombus s’organise)

CONTEXTE

Antécédents

Constipation ou diarrhée
Prédisposition familiale
Lésion rachidienne
Chirurgie rectale
Episiotomie

Facteurs favorisants

Diète
Position assise prolongée
Port de charges lourdes
Grossesse
Diarrhée chronique
Obésité

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

Classification des hémorroïdes internes :
- grade I : projection des hémorroïdes dans le canal anal avec saignement fréquent mais sans prolapsus
- grade II : protrusion des hémorroïdes lors des efforts de défécation mais avec réduction spontanée en fin d’effort
- grade III : protrusion des hémorroïdes soit spontanément, soit au cours de la défécation avec obligation d’une réduction manuelle
- grade IV : prolapsus permanent des hémorroïdes et qui ne peut être réduit. Elles peuvent être thrombosées ou strangulées
Recherche de fissure voire de fistule, d’abcès

Toucher rectal

En décubitus latéral gauche, patient en chien de fusil après anesthésie locale topique (pommade de lidocaïne à 5 %)
Recherche d’une masse, de sang au doigtier
Analyse du tonus sphinctérien

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS (hyperleucocytose ; anémie)

IMAGERIE

Anoscopie
Et/ou sigmoïdoscopie (si douleur abdominale, perte de poids, âge > 50 ans et autres facteurs de risque de cancer)

Diagnostic étiologique

Voir facteurs favorisants
Hypertension portale

Diagnostic différentiel

Lésions inflammatoires intestinales
Proctite
Prolapsus rectal
Cancer anal
Fissure ou fistule anale
Polype pédonculé
Abcès péri-anal
Prurit anal

Traitement

Si hémorroïdes externes thrombosées

A 48-72 heures des premiers symptômes : <a « https:= » » mededuct.com= » » fiche-technique-medical= » » « = » »>
excision hémorroïdaire

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Excision d’hémorroïdes
Après 48 heures : traitement médical conservateur

Si hémorroïdes internes : fonction du grade clinique

Grade 1 : traitement médical
- régime riche en fibres, sans épices
- apports liquidiens adéquates
- lubrifiant local
- Corticoïdes locaux
- analgésiques topiques (crème de lidocaïne 5%) et systémiques
- laxatif
Grade II ou III :
- traitement non chirurgical (sclérose, ligature)
Grade III symptomatique ou grade IV :
- hémorroïdectomie

Surveillance

CLINIQUE

Douleur
Saignement

Devenir / orientation

ORDONNANCE DE SORTIE

Pour les hémorroïdes internes et externes

AINS (sauf chez la femme enceinte)
Antalgiques de niveau I et II

Pour les hémorroïdes internes

Lubrifiant local
Topique contenant de l’hydrocortisone (ou un de ses dérivés) ou comportant un excipient lubrifiant
Régime riche en fibres, sans épices
La diosmine micronisée à forte dose (2 à 3 g) peut être utilisée en cure courte dans le traitement des manifestations de la maladie hémorroïdaire interne (douleurs, prolapsus, saignement)
Laxatif

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Bonne hygiène anale
Si excision, consultation post-urgence à 48-72h
Apports liquidiens adéquates
Pas de prise d’aspirine
Pas de laxatifs locaux ni de microlavement
Revoir son médecin traitant pour suivi thérapeutique

Mécanisme / description

Les coussins veineux hémorroïdaires supportent les anastomoses distales entre les artères rectales supérieures et les veines rectales supérieures, moyenne et inférieure. Ils contiennent également une couche sous épithéliale de muscle lisse, contribuant au volume de ces coussins.
Le tissu hémorroïdaire normal apporte des informations sensorielles importantes permettant de différencier le solide, le liquide et le gaz.
Les hémorroïdes sont classées en fonction de leur origine anatomique dans le canal anal et de leur position par rapport à la ligne anocutanée. Les hémorroïdes internes se développent au-dessus de cette ligne ils ne sont pas douloureuses car n’ont pas d’innervation sensorielle. Les hémorroïdes externes sont plus distales. Elles sont couvertes d’un épithélium squameux stratifiées et reçoivent une innervation sensorielle somatique à partir d’une ère rectale inférieure les rendant douloureuses en cas d’irritation
Les hémorroïdes internes se drainent dans le système porte via la veine rectale supérieure
Les hémorroïdes externes se drainent dans la veine cave inférieure via la veine rectale inférieure
De nombreuses anastomoses se situent entre les deux et la veine rectale moyenne, connectant les circulations porte et systemique
Un gonflement anormal des coussins anaux va provoquer une dilatation et un engorgement des plexus artério-veineux. Ceci induit un étirement des muscles suspenseurs et un prolapsus du tissu rectal dans le canal anal.
La muqueuse anale encore chez elle facilement lésée provoquant une rectorragie de sang rouge (hautement oxygénée au niveau des anastomoses artério-veineuses)

Bibliographie