Anticoagulant : héparines non fractionnées
Héparine Sodique
Contre-indications
Absolues : Accident vasculaire cérébral hémorragique. Risque d’hémorragique sauf CIVD. Hypersensibilité à l’un des composants. Lésion susceptible de saigner. Antécédents de thrombopénie due à l’héparine. Rachianesthésie. Anesthésie péridurale.
Relatives : Accident vasculaire cérébral. Endocardite infectieuse aiguë sauf sur prothèse mécanique. Hypertension artérielle non contrôlée.
| Indication | Intraveineuse/P.S.E. Traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées et de l’embolie pulmonaire, à la phase aiguë, de l’infarctus du myocarde avec ou sans onde Q et de l’angor instable, àla phase aiguë, des embolies artérielles extracérébrales, de certains cas de coagulopathie. Traitement préventif des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle. Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation extra-corporelle et d’épuration extra rénale. |
| Posologie | Traitement curatif et en prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène : Hors coagulopathie : bolus IVD de 50 UI/kg. Dose initiale : 20 UI/kg/h, soit 500 UI/kg/24 h. Adaptation en fonction des résultats du contrôle biologique. Coagulopathies : dose inférieure. Surveillance biologique au minimum quotidienne. Premier prélèvement : 6 h après le début du traitement. Prélèvement 4 à 6 h après chaque modification de dose. Objectifs : TCA : entre 1,5 et 3fois le témoin, activité anti-Xa (héparinémie) (préféré en cas d’anomalies du TCA préexistantes, chez les malades de réanimation et en cas de syndrome inflammatoire marqué) : entre 0,2 et 0,6 UI/mL. Relais par les anticoagulants oraux : entre le 1er et le 3e jour. Objectif : durée totale de l’héparinothérapie : 7 à 10 jours. Interruption de l’héparinothérapie : après 2jours consécutifs avec un INR dans la zone thérapeutique souhaitable. Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle ou prévention de la coagulation dans les circuits de circulation extracorporelle et d’épuration extra rénale : posologie et surveillance biologique en fonction de chaque situation clinique. |
| Intraveineuse/P.S.E. | |
| Présentation | Solution à 2500 UI/1 mL, 5000 UI/1 mL, 10 000 UI/2 mL, 25 000 UI/5 mL. |
| Préparation (Reconstitution) | Solution prête à l’emploi. |
| Préparation (Dilution) | IV :pas de dilution. P.S.E. : 25 000 UI dans qsp 50 mL de chlorure de sodium 0,9%. |
| Administration | IV. P.S.E. : vitesse de perfusion :voir tableau suivant. Ne pas laisser la même seringue en place au-delà de 24 h. |
Vitesse de perfusion P.S.E. pour 25 000 UI dans une seringue de 50 mL (mL/h).
| Posologie (UI/24 h) | Vitesse (mL/h) | Posologie (UI/24 h) | Vitesse (mL/h) |
| 12 000 | 1 | 32000 | 2,7 |
| 14 000 | 1,2 | 34 000 | 2,8 |
| 16 000 | 1,3 | 36 000 | 3 |
| 18 000 | 1,5 | 38 000 | 3,2 |
| 20 000 | 1,7 | 40 000 | 3,3 |
| 22 000 | 1,8 | 42 000 | 3,5 |
| 24 000 | 2 | 44000 | 3,7 |
| 26 000 | 2,2 | 46 000 | 3,8 |
| 28 000 | 2,3 | 48 000 | 4 |
| 30 000 | 2,5 | 50 000 | 4,2 |
Précautions d’emploi – surveillance
Utilisation prudente ou déconseillée en cas d’antécédent d’ulcère digestif, de maladies vasculaires de la choriorétine, en période postopératoire après chirurgie du cerveau et de la moelle épinière, en cas de diabéte, insuffisance rénale chronique, acidose métabolique préexistante, traitement par des médicaments susceptibles d’augmenter la kaliémie tels que les IEC et les AINS.
Ne pas injecter par voie IM
Surveillance de la numération plaquettaire nécessaire, quelles que soient l’indication du traitement et la posologie administrée avant traitement puis deux fois par semaine pendant 21 jours ; au-delà de cette période, une fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement.
En cas d’accident vasculaire cérébral ischémique, infarctus du myocarde, ischémie aiguë des membres inférieurs, embolie pulmonaire, phlébite : si aggravation de la
thrombose, rechercher systématiquement d’une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) (entre le 5e et le 21e jour suivant l’instauration du traitement héparinique, avec un pic de fréquence aux environs du 10e jour ; plaquettes <100 000 et/ou une chute relative des plaquettes de 30 à 50 % sur 2 numérations successives) à la numération plaquettaire. Arrêt de l’héparinothérapie. Faire pratiquer des tests d’agrégation plaquettaire in vitro ou des tests immunologiques.
Si poursuite de l’anticoagulation indispensable : relais par danaparoïde sodique ou hirudine. Relais par les anti-vitamines K (AVK) qu’après normalisation de la numération plaquettaire.
Tenir compte de la teneur en sodium.
Grossesse
Utilisation possible.
Allaitement
Utilisation possible.
Effets indésirables
Hémorragie. Thrombopénie. Urticaire. Conjonctivite. Rhinite. Asthme. Cyanose. Tachypnée. Sensation d’oppression thoracique. Fièvre. Frisson. Œdème de Quincke. Choc anaphylactique. Eosinophilie. Hypersensibilité. Augmentation des trans-aminases. Alopécie. Priapisme. Hypoaldostéronisme.
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