Les
complications respiratoires
Les facteurs de risque
La plupart
des complications respiratoires sont liees a des
surdosages.
Les facteurs de risque sont :
- Age >60 ans.
- Obesite.
- Diabete.
- Interventions de plus de 4h.
- Nature de l’acte operatoire.
- Chirurgie abdominale.
- Chirurgie ORL.
- Chirurgie de l’enfant.
- Chirurgie en urgence.
- Type d’anesthesie.
- Agents a longue duree d’action.
- Surdosage.
- Curarisation prolongee.
Les effets residuels de l’anesthesie sur
la fonction respiratoire
Les
anesthesiques :
- Depriment les chemorecepteurs
peripheriques et des centres
respiratoires et diminuent ainsi la reponse a l’hypoxie et e
l’hypercapnie. - Reduisent le tonus dilatateur des
muscles des voies aeriennes
superieures entraenant une obstruction par collapsus. - Depriment le reflexe de deglutition.
Toutes ces
alterations sont majorees par :
- L’ege avance du patient.
- L’alteration de la mecanique
respiratoire. - L’alteration du parenchyme pulmonaire.
- L’obesite.
- Le syndrome d’apnee du sommeil.
L’obstruction des voies aeriennes
Causes
L’obstruction des voies aeriennes est la complication respiratoire
postoperatoire la plus frequente, son
mecanisme est semblable a celui du
syndrome
d’apnees du sommeil
associant :
- Hypotonie de la musculature oropharyngee
- Depression des mecanorecepteurs.
Autres causes :
- Laryngospasme surtout chez l’enfant.
- Paralysie recurrentielle apres
thyroedectomie - Hematome ou d’un oedeme de la langue ou
de l’oropharynx apres
chirurgie endobuccale ou intubation difficile.
Traitement
- Mise en place d’une canule oro ou
nasopharyngee. - Hyperextension de la tete.
- Injection d’antagonistes des curares ou
des morphiniques. - Reintubation.
L’hypoxemie postoperatoire
Facteurs predisposants
- Duree de l’anesthesie de plus de 2h.
- Anesthesie generale.
- Age.
- Tabagisme.
- Obesite.
Facteurs aggravants
- Frissons post-anesthesiques.
- Bas debit cardiaque.
- Pneumothorax.
- Atelectasie segmentaire ou pulmonaire.
- Intubation selective.
- Bronchospasme.
- Œdeme pulmonaire.
L’inhalation du contenu gastrique
Signes cliniques
- Acces de toux.
- Presence de sibilants a l’auscultation
pulmonaire. - Desaturation <90%.
- Presence de liquide gastrique dans les
voies aeriennes. - Existence d’un infiltrat sur la
radiographie pulmonaire.
Les
complications cardiaques
Le reveil
constitue une epreuve d’effort pour le myocarde :
l’agitation, les frissons, l’hypercatecholaminemie augmentent :
- La consommation d’oxygene
- La frequence cardiaque
- Les besoins en oxygene du myocarde.
- Le travail du ventricule gauche.
Le reveil s’accompagne d’une augmentation de la precharge (force de
distension qui etire le muscle ventriculaire avant son excitation
electrique et avant sa contraction) en raison :
- Levee de l’effet vasoplegique des
anesthesiques. - Arret de la ventilation en pression
positive. - Veinoconstriction peripherique.
L’hypotension arterielle
Facteurs de
risque
- Hypotension peroperatoire.
- Chirurgie abdominale ou gynecologique.
- Sexe feminin.
- Score
ASA
eleve.
Causes
- Hypovolemie, absolue par compensation
insuffisante des pertes ou relative par effet vasoplegiant residuel. - Hemorragie postoperatoire, a un choc
septique ou
e un choc cardiogenique.
Traitement
- Remplissage vasculaire par cristalloedes.
- Evaluation de la precharge ventriculaire
en cas de persistance. - Vasopresseurs utiles dans environ 20%
des cas.
L’hypertension arterielle
Facteurs de risque
- Age avance.
- Score ASA 3 ou 4.
- Antecedents d’hypertension arterielle ou
pathologie renale preexistante.
Causes
- Douleur.
- Hypercapnie.
- Hypoxie.
- Nausees et vomissements postoperatoires.
Risques et complications
- Hemorragie.
- Infarctus du myocarde.
- Defaillance cardiaque.
- Troubles du rythme.
Traitement
- Analgesie efficace.
- Vasodilatateurs comme les derives nitres
ou les anticalciques.
Les troubles du rythme cardiaque
- Tachycardie sinusale :
- Interventions realisees
en urgence ou qui ont dure plus de 4h. - Hypovolemie.
- Hypoventilation.
- Reveil agite.
- Bradycardie sinusale :
- En cas de traitement par
betabloqueurs. - Sujet ege.
- Patients ASA 1 ou 2.
- Extrasystoles ventriculaires.
- Arythmies ventriculaires graves :
- Favorisees par l’hypokaliemie,
l’hypoxie et les troubles
metaboliques.
Les accidents cardiaques severes
L’ischemie
myocardique et la defaillance cardiaque sont rares.
L’ischemie myocardique doit etre prevenue par :
- Une stabilite tensionnelle.
- Une normoxie.
- L’absence de frisson et donc un reveil
complet seulement apres
normothermie. - Le traitement des troubles du rythme.
Les
complications neurologiques
L’anesthesie generale de par les effets pharmacodynamiques des
anesthesiques utilises induit un dysfonctionnement cerebral majeur
transitoire dont la
recuperation est plus ou moins rapide suivant les patients.
La confusion mentale
La
confusion mentale qui est un syndrome cerebral organique transitoire
de survenue brutale et d’evolution fluctuante associe cliniquement :
- Une baisse de la vigilance.
- Des troubles mnesiques.
- Une baisse de l’attention.
- Une desorientation temporospatiale.
- Des troubles du comportement.
- Des troubles du sommeil.
L’agitation postoperatoire
L’agitation postoperatoire est une urgence medicale qui peut
compromettre le pronostic vital ou fonctionnel ; elle se traduit par :
- Hyperactivite motrice, spontanee ou
reactionnelle, sans cause
apparente, qui s’accompagne le plus souvent de confusion
mentale ; les causes
evidentes (globe vesical, douleur violente) doivent etre
eliminees.
Les
complications thermiques
L’hypothermie et les frissons
Une
hypothermie moderee comprise entre 34 et 36eC s’observe chez 50%
des patients anesthesies ; les causes en sont :
- Vasodilatation peripherique et
redistribution de la temperature. - Abaissement du seuil de declenchement
des reponses physiologiques e
une hypothermie. - Abolition des mouvements volontaires et
du frisson. - Temperature ambiante trop froide.
- Apports liquidiens massifs hypothermes.
Consequence de l’hypothermie et des
frissons au reveil post-anesthesique
- L’hypothermie retarde le reveil en
abaissant la MAC (Monitored Anesthesia Care : suivi de soins
d’anesthesie) des halogenes et
fait apparaetre une curarisation residuelle au reveil. - La depense energetique necessaire au
retablissement de la normothermie
majore la consommation en oxygene. - Le frisson s’accompagne d’une
hypercatecholaminemie et d’une
vasoconstriction entraenant une augmentation de la pression
arterielle et du debit cardiaque. Le
frisson repond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes.
Les
complications digestives
Les nausees et les vomissements
postoperatoires : NVPO
Facteurs de risque
- Jeune ege.
- Femme en periode d’activite genitale.
- Sujet anxieux en preoperatoire.
- Antecedent de mal des transports.
- Absence de tabagisme.
Traitement
- Agonistes dopaminergiques : Droperidol
- Antagonistes specifiques des recepteurs
5-HT3 de la serotonine : Setrons.
Les
complications urinaires
Facteurs favorisants
- Anesthesie rachidienne.
- Hypovolemie peroperatoire.
- Ischemie renale.
- Utilisation de produits potentiellement
nephrotoxiques
(antiinflammatoires, aminosides, produits de contraste).
Le
retard de reveil
Le retard
de reveil est le plus souvent de a :
- Surdosage absolu ou relatif en
anesthesiques en rapport avec : - Approfondissement excessif de
l’anesthesie devant des manifestations
cardiovasculaires. - Interactions medicamenteuses :
- Prise anterieure de psychotropes.
- Potentialisation des hypnotiques par les
morphiniques. - Premedication par une benzodiazepine de
demi-vie longue. - Desordres metaboliques peroperatoires :
- Hypoglycemie.
- Hyponatremie.
- Insuffisance hepatique.
- Desordres neurologiques peroperatoires
notamment AVC apres
neurochirurgie ou chirurgie carotidienne ou cardiaque.
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