Salpingites

Spécialité : gynecologie / infectieux /

Points importants

• Les formes subaiguës sont les plus fréquentes et posent des difficultés diagnostiques
• Les étiologies principales sont les maladies sexuellement transmissibles (MST) et les gestes endo-utérins
• Le principal germe est le Chlamydia
• Le diagnostic de certitude est coelioscopique
• Le traitement nécessite une association d’au moins 2 ATB
• Les complications principales sont les séquelles tubaires avec risque d’infertilité
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Forme aiguë classique

• Température > 38°C
• Douleurs pelviennes : 90 %
• Leucorrhées : 50 %
• Métrorragies : 40 %
• Autres :
  • urinaires
  • digestifs

EXAMEN CLINIQUE

Forme aiguë classique (diagnostic clinique)

• Douleur abdomino-pelvienne basse bilatérale
• Signes négatifs :
  • Mac Burney négatif
  • fosses lombaires libres
• Examen sous-spéculum :
  • glaire cervicale louche ou purulente
• TV :
  • douleur à la mobilisation utérine, empâtement du cul-de-sac de Douglas, masse latéro-utérine

Formes subaiguës plus fréquentes

• Diagnostic plus difficile (terrain à risque)

Formes trompeuses

• Forme unilatérale
• Forme hémorragique
• Forme chirurgicale associée à un tableau occlusif

Formes évolutives

• Pelvipéritonite
• Pyosalpinx
• Abcès du Douglas
• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis :
  • périhépatite secondaire (inflammation de la capsule de Glisson)
  • douleur de l’hypochondre droit
  • dû à 2 germes gonocoque (20%) et chlamydia (80%)
  • diagnostic coelioscopique : adhérences hépato-pariétales en « corde de violon »
     

Signes paracliniques

• Formes subaiguës plus fréquentes

BIOLOGIQUES

• Prélèvements bactériologiques systématiques (vaginaux, endocol, méat urétral, DIU…) avec recherche de germes intracellulaires (chlamydiae, mycoplasme)
• Demander une PCR chlamydia et mycoplasme au niveau urinaire et endocol utérin +++
• Bilan de MST : sérologie HIV, syphilis, chlamydia (intérêt seulement si > 1/64), hépatite
• NFS, CRP, Hémocultures, ECBU

IMAGERIE

• Échographie pelvienne pour éliminer un abcès (pyosalpinx, abcès du Douglas ou ovarien)
   

Diagnostic étiologique

SALPINGITES PRIMITIVES +++

Contaminations exogènes

• Salpingites aiguës vénériennes = MST
• Salpingites aiguës :
  • hystérosalpingographie
  • hystéroscopie diagnostique ou opératoire
  • interruption volontaire de grossesse
  • dispositif intra-utérin
  • révision utérine

Contaminations endogènes

• Déséquilibre de la flore vaginale et contamination :
  • immunodépression
  • post-partum
  • post-abortum

SALPINGITES SECONDAIRES (RARES)

• Contiguïté : appendicite, sigmoïdite
• Par dissémination hématogène ou lymphatique

GERMES RESPONSABLES DE SALPINGITES AIGUES

Germes sexuellement transmis +++

• Chlamydiae trachomatis : 40 à 60 %
  • intracellulaire, mise en évidence par des techniques de PCR (cultures difficiles)
  • mycoplasmes : intracellulaire ; 10 à 15 %
• Gonocoque : 5 à 10 %
  • souvent bruyante

Germes endogènes

• Aérobies : streptocoque, entérobactéries : E. Coli / Klebsielle, entérocoque, staphylocoque, Gardnerella vaginalis
• Anaérobies : Bactéroïdes fragilis, actinomycètes si stérilet
   

Diagnostic différentiel

Pathologie digestive

• Appendicite
• Sigmoïdite
• Cholécystite

Pathologie urinaire

• Pyélonéphrite

Pathologie gynécologique

• GEU
• Kyste de l’ovaire
• Torsion annexe
   

Traitement

TRAITEMENT CURATIF DE LA SALPINGITE AIGUE

• Essentiellement médical

Bi-Antibiothérapie

• A large spectre avec une diffusion intracellulaire :
  • amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) 1 g 3 fois/j IV + ofloxacine (Oflocet) 200 mg 2 fois /j PO
  • ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) 1 g 3 fois/j IV + doxycycline (Vibramycine) 100 mg 2 fois/j IV
  • intraveineux jusqu’à 48 h d’apyrexie
  • traitement 3 semaines au total
• Adaptée secondairement au germe retrouvé :
  • chlamydiae ou mycoplasme ou germe non retrouvé :
    • amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) 1 g 3 fois/j PO + ofloxacine (Oflocet) 200 mg 2 fois/j PO
    • ou + doxycycline (Vibramycine) 100 mg 2 fois/j PO
  • gonocoque : amoxicilline (Clamoxyl) 1 g 3 fois/j PO
  • anaérobies : métronidazole (Flagyl) 500 mg 3 fois/j

Antalgiques, Glace

Place de la coelioscopie

• Intérêt :
  • diagnostic positif
  • diagnostic bactériologique
  • thérapeutique
  • pronostic
• Indications :
  • formelles :
    • doute diagnostic (appendicite aiguë +++)
    • masse annexielle
    • absence d’amélioration sous antibiothérapie
  • souhaitables :
    • pauciparité
    • femme jeune
    • sévérité du tableau clinique

TRAITEMENT PREVENTIF

• Prévention des MST
• Dépistage et traitement des infections génitales basses
• Dépistage et traitement du partenaire
• Asepsie de toute manoeuvre endo-utérine
• Respect des contre-indications du dispositif intra-utérin et des règles de pose
   

Surveillance

CLINIQUE

• Température, Douleur
•  Disparition des signes cliniques en 2-3 jours sinon, suspicion d’abcès
   

Devenir / orientation

CRITERES D’HOSPITALISATION

• Formes très symptomatiques ou patientes indisciplinées

CRITERES DE SORTIE DES URGENCES

• Pour les formes pauci-symptomatiques, un traitement en ambulatoire peut être envisagé avec un suivi régulier en consultation

ORDONNANCE DE SORTIE

• Voir « Traitement »

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Repos, Arrêt de travail
• Rapports protégés
• Contre-indication au dispositif intra-utérin
• Traitement du partenaire après prélèvements
• Blocage de l’ovulation (éviterait les abcès ovariens) par contraception OP (voir son gynécologue)
   

Auteur(s) : Olivier TARIEL

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