Salpingites

Spécialité : gynecologie / infectieux /

Points importants

Les formes subaiguës sont les plus fréquentes et posent des difficultés diagnostiques
Les étiologies principales sont les maladies sexuellement transmissibles (MST) et les gestes endo-utérins
Le principal germe est le Chlamydia
Le diagnostic de certitude est coelioscopique
Le traitement nécessite une association d’au moins 2 ATB
Les complications principales sont les séquelles tubaires avec risque d’infertilité

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Forme aiguë classique

Température > 38°C
Douleurs pelviennes : 90 %
Leucorrhées : 50 %
Métrorragies : 40 %
Autres :
- urinaires
- digestifs

EXAMEN CLINIQUE

Forme aiguë classique (diagnostic clinique)

Douleur abdomino-pelvienne basse bilatérale
Signes négatifs :
- Mac Burney négatif
- fosses lombaires libres
Examen sous-spéculum :
- glaire cervicale louche ou purulente
TV :
- douleur à la mobilisation utérine, empâtement du cul-de-sac de Douglas, masse latéro-utérine

Formes subaiguës plus fréquentes

Diagnostic plus difficile (terrain à risque)

Formes trompeuses

Forme unilatérale
Forme hémorragique
Forme chirurgicale associée à un tableau occlusif

Formes évolutives

Pelvipéritonite
Pyosalpinx
Abcès du Douglas
Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis :
- périhépatite secondaire (inflammation de la capsule de Glisson)
- douleur de l’hypochondre droit
- dû à 2 germes gonocoque (20%) et chlamydia (80%)
- diagnostic coelioscopique : adhérences hépato-pariétales en « corde de violon »

Signes paracliniques

Formes subaiguës plus fréquentes

BIOLOGIQUES

Prélèvements bactériologiques systématiques (vaginaux, endocol, méat urétral, DIU…) avec recherche de germes intracellulaires (chlamydiae, mycoplasme)
Demander une PCR chlamydia et mycoplasme au niveau urinaire et endocol utérin +++
Bilan de MST : sérologie HIV, syphilis, chlamydia (intérêt seulement si > 1/64), hépatite
NFS, CRP, Hémocultures, ECBU

IMAGERIE

Échographie pelvienne pour éliminer un abcès (pyosalpinx, abcès du Douglas ou ovarien)

Diagnostic étiologique

SALPINGITES PRIMITIVES +++

Contaminations exogènes

Salpingites aiguës vénériennes = MST
Salpingites aiguës :
- hystérosalpingographie
- hystéroscopie diagnostique ou opératoire
- interruption volontaire de grossesse
- dispositif intra-utérin
- révision utérine

Contaminations endogènes

Déséquilibre de la flore vaginale et contamination :
- immunodépression
- post-partum
- post-abortum

SALPINGITES SECONDAIRES (RARES)

Contiguïté : appendicite, sigmoïdite
Par dissémination hématogène ou lymphatique

GERMES RESPONSABLES DE SALPINGITES AIGUES

Germes sexuellement transmis +++

Chlamydiae trachomatis : 40 à 60 %
- intracellulaire, mise en évidence par des techniques de PCR (cultures difficiles)
- mycoplasmes : intracellulaire ; 10 à 15 %
Gonocoque : 5 à 10 %
- souvent bruyante

Germes endogènes

Aérobies : streptocoque, entérobactéries : E. Coli / Klebsielle, entérocoque, staphylocoque, Gardnerella vaginalis
Anaérobies : Bactéroïdes fragilis, actinomycètes si stérilet

Diagnostic différentiel

Pathologie digestive

Appendicite
Sigmoïdite
Cholécystite

Pathologie urinaire

Pyélonéphrite

Pathologie gynécologique

GEU
Kyste de l’ovaire
Torsion annexe

Traitement

TRAITEMENT CURATIF DE LA SALPINGITE AIGUE

Essentiellement médical

Bi-Antibiothérapie

A large spectre avec une diffusion intracellulaire :
- amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) 1 g 3 fois/j IV + ofloxacine (Oflocet) 200 mg 2 fois /j PO
- ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) 1 g 3 fois/j IV + doxycycline (Vibramycine) 100 mg 2 fois/j IV
- intraveineux jusqu’à 48 h d’apyrexie
- traitement 3 semaines au total
Adaptée secondairement au germe retrouvé :
- chlamydiae ou mycoplasme ou germe non retrouvé :
  - amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) 1 g 3 fois/j PO + ofloxacine (Oflocet) 200 mg 2 fois/j PO
  - ou + doxycycline (Vibramycine) 100 mg 2 fois/j PO
- gonocoque : amoxicilline (Clamoxyl) 1 g 3 fois/j PO
- anaérobies : métronidazole (Flagyl) 500 mg 3 fois/j

Antalgiques, Glace

Place de la coelioscopie

Intérêt :
- diagnostic positif
- diagnostic bactériologique
- thérapeutique
- pronostic
Indications :
- formelles :
  - doute diagnostic (appendicite aiguë +++)
  - masse annexielle
  - absence d’amélioration sous antibiothérapie
- souhaitables :
  - pauciparité
  - femme jeune
  - sévérité du tableau clinique

TRAITEMENT PREVENTIF

Prévention des MST
Dépistage et traitement des infections génitales basses
Dépistage et traitement du partenaire
Asepsie de toute manoeuvre endo-utérine
Respect des contre-indications du dispositif intra-utérin et des règles de pose

Surveillance

CLINIQUE

Température, Douleur
Disparition des signes cliniques en 2-3 jours sinon, suspicion d’abcès

Devenir / orientation

CRITERES D’HOSPITALISATION

Formes très symptomatiques ou patientes indisciplinées

CRITERES DE SORTIE DES URGENCES

Pour les formes pauci-symptomatiques, un traitement en ambulatoire peut être envisagé avec un suivi régulier en consultation

ORDONNANCE DE SORTIE

Voir « Traitement »

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Repos, Arrêt de travail
Rapports protégés
Contre-indication au dispositif intra-utérin
Traitement du partenaire après prélèvements
Blocage de l’ovulation (éviterait les abcès ovariens) par contraception OP (voir son gynécologue)

Auteur(s) : Olivier TARIEL