Sevrage alcoolique et delirium tremens

Spécialité : metabolisme /

Points importants

Définition : se définit comme l’arrêt de consommation d’alcool. Le syndrome de sevrage alcoolique peut apparaître jusqu’au 10e jour après l’arrêt de la consommation
Pathologie très fréquente aux urgences
Prévalence importante : 50% des patients hospitalisés ont une alcoolo-dépendance nulle ou minime
C’est une urgence médicale
Nécessité d’un repérage précoce des patients à risques et traitement rapide des manifestations précoces :
- antécédent de crise convulsive généralisée ou suite immédiate de crise convulsive généralisée risque de décompensation multiplié par 10
- antécédent de DT (risque multiplié par 16)
Les critères de Cushman permettent de classer les patients dans 3 groupes en fonction de leur gravité _802
Tableau
Critères de Cushman
- score < 7 : état clinique contrôlé
- score 7 à 14 : sevrage modéré
- score > 14 : sevrage sévère
Le syndrome de sevrage signe une dépendance physique déjà installée
Souvent découverte après 6-12 heures d’hospitalisation pour un autre motif (AVP, infection, autre, …)
Toujours rechercher la cause de l’arrêt de l’intoxication alcoolique
Delirium tremens : complication présente dans seulement 3-5% des sevrages alcooliques, mais plus fréquente en cas de pathologie intercurrente, notamment infectieuse

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles subjectifs

Anxiété, agitation, irritabilité, insomnie

Troubles neurovégétatifs

Sueurs, tremblements

Troubles digestifs

Douleurs abdominales, nausées, vomissements, anorexie

Aggravation rapide avec

Hyperthermie
Hallucinations, confusion
Delirium tremens :
- association d’une confusion mentale = delirium (désorientation temporospatiale, inversion du rythme nycthéméral) aux trémulations, parfois compliqué d’illusions ou hallucinations (visuelles le plus souvent, zoopsies fréquentes, mais aussi tactiles ou auditives)

CONTEXTE

Terrain

Patient alcoolo-dépendant depuis plusieurs années
Un syndrome identique peut survenir de façon décalée lors d’un sevrage en benzodiazépines

Traitement usuel

Rechercher les benzodiazépines
Cas particulier des patients traités par bêtabloquants qui minimisent les troubles

Antécédents

Rechercher les ATCD identiques et les crises d’épilepsie de sevrage
Existence d’ATCD de Pré DT ou DT, de crise comitiale généralisée

Circonstances de survenue

Arrêt de la consommation d’alcool dans les heures ou les jours précédents (notamment en cas d’hospitalisation), mais aussi syndrome infectieux

EXAMEN CLINIQUE

Tachycardie > 100/min
HTA fréquente
T° (un fébricule à 38°C est fréquent du fait de l’hyperactivité sympathique, mais toute fièvre à 39°C doit faire rechercher une infection)
Rechercher une localisation infectieuse :
- pneumopathie
- décompensation d’une hépatopathie
- syndrome méningé, …
Rechercher des signes neurologiques :
- de localisation neurologique (notamment cérébelleux et oculomoteurs)
- agitation psychomotrice
Crises d’épilepsie, état de mal
Eventuellement, existence d’autres signes d’alcoolo-dépendance (faciès vultueux, signes d’insuffisance hépatique: hépatomégalie, angiome stellaires, ou d’hypertension portale : splénomégalie, ascite)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Glycémie capillaire à la recherche d’une hypoglycémie
SpO₂ à la recherche d’une désaturation associée à une pneumopathie (facteur déclenchant ?)
ECG

CIMU

Variable en fonction de la gravité du patient

Signes paracliniques

Aucun signe paraclinique de sevrage alcoolique

BIOLOGIQUE

Des signes de dépendance alcoolique et d’insuffisance hépatique peuvent être retrouvés

Nécessité de rechercher un facteur décompensant

NFS : polyglobulie, macrocytose, thrombopénie
CRP
Bilan hépatique : cytolyse, augmentation des Gamma-GT
Bilan d’hémostase avec TP bas
Ionogramme sanguin à la recherche de troubles ioniques
Hémocultures si fièvre
Ponction lombaire en cas de fièvre et selon l’examen clinique

IMAGERIE

Radio de thorax face + profil à la recherche d’une pneumopathie
TDM cérébrale non nécessaire en l’absence de signe de localisation neurologique mais à réaliser en cas de doute

Diagnostic étiologique

Dépendance alcool ancienne avec réduction ou arrêt récent (6 h à 2 jours des consommations)
Se méfier des co-dépendances alcool + benzodiazépines qui donnent des sevrages décalés dans le temps (10 jours environ)

Diagnostic différentiel

DU SEVRAGE ALCOOLIQUE

Hypoglycémie
Sevrage en benzodiazépines (souvent associé)

DU DELIRIUM TREMENS

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

Confusion
Trémulations
Signes cérébelleux ou paralysies oculomotrices
Par avitaminose B1
Traitement présomptif identique
Diagnostic de certitude différé par dosage de la vitamine B1

Confusion mentale d’autre étiologie cérébrale chez un patient alcoolique

Traumatique (hématomes extra- sous-dural)
Vasculaire
Infectieuse
A évoquer si la confusion ne régresse pas en quelques heures avec le traitement ou si signes de localisation neurologiques

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Commencer traitement dans l’immédiat si

ATCD de crise convulsive généralisée et de DT
Score de Cushman > 8
Patient sous bêtabloquant score de Cushman > 6
Avec transfert en REANIMATION si score de Cushman > 15

Pour tous les malades : traitement de « BASE »

Hydratation, à la demande en fonction de la soif du patient, privilégier la voie orale, éviter les glucosés
Vitaminothérapie :
- la vitamine B1 est indispensable
- si sevrage simple sans confusion : B1 per os 500 mg /j
- si delirium et patient perfusé: B1 dans les poches de perfusion : 500 mg à 1g/jour, attention voie IM si troubles de coagulation !
- + PP (500 mg par jour) + B6 (500 mg par jour)

Et selon les cas

scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Score de Cushman
< 8 à l’arrivée et absence d’ATCD de crise convulsive généralisée et/ou DT :
- traitement de base maintenu pendant 6 jours
scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Score de Cushman
< 8 et ATCD de crise convulsive généralisée et/ou DT :
- traitement de base
- traitement dit « d’entretien » :
  - propranolol 160 LP un cp par jour sur 7 jours
  - diazépam 10 mg : J0 1 cp / 4 h, J1 1 cp / 6 heures, J2 1 cp / 8 heures, J3 1 cp / 12 heures, J4 1 cp le soir
scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Score de Cushman
> 8 à l’arrivée ou en cours d’évolution et en cas de crise convulsive généralisée à l’arrivée :
- traitement de base
- traitement de « charge » sur 6 heures :
  - 1 cp de 10 mg de diazépam toutes les heures, soit 60 mg au total
  - 1 cp de propranolol 160 LP par jour
Score < 8 : traitement « d’entretien » systématique même si état clinique très amélioré
Score > 8 :
- poursuite du diazepam 10 mg, un cp/heure jusqu’à endormissement
- dexaméthasone 20 mg IV 2 fois par jour pendant 48h
scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Score de Cushman
> 15 à l’arrivée ou au cours de l’évolution transfert en réanimation :
- garder aux urgences les premières heures du traitement jusqu’à diminution des signes cliniques
- hydratation :
  - per os si le patient peut boire : 4 L/24h, eau mais aussi bouillons salés, jus de fruits
  - IV si trop de trémulations ou confusion : perfusion en évitant les solutés glucosés (favorisent l’avitaminose B1) : NaCl 4 g/24h + 2g KCl/L à adapter selon le degré d’hydratation du patient.
  - vitamines B1 (1g par jour) en IV lente dans la perfusion

MEDICAMENTS

Benzodiazépines

Indispensables
Si voie per os est possible: diazépam ; dose à adapter selon le <a “https:=”” mededuct.com=”” scores-et-echelles=”” “=””> <a “https:=”” mededuct.com=”” scores-et-echelles=”” “=””> <a “https:=”” mededuct.com=”” scores-et-echelles=”” “=””>score de Cushman
Si voie per os impossible : diazépam 10 mg 2 ampoules/2 h en IVL sauf si le patient dort
La dose totale de diazépam sera comprise entre 40 et 160 mg/j selon la tolérance du patient (favorisée par des années d’induction enzymatique par l’alcool)

Neuroleptiques

Si hallucinations non contrôlées par les benzodiazépines : Haldol 2 mg per os en solution buvable 3 x/ j
Si voie per os impossible : Haldol ampoules 5 mg à passer dans la perfusion en IVL, 1 à 2/jour

Surveillance

CLINIQUE

Clinique avec le score de Cushmann. La durée minimum de surveillance est de 48 heures

<a “https:=”” mededuct.com=”” scores-et-echelles=”” “=””>Score de Cushman
< 8

Pas d’ATCD de crises convulsives généralisées / DT : surveillance / 6h
ATCD de crises convulsives généralisées / DT + : surveillance / 4h

Score de Cushman
> 8 à l’arrivée ou en cours d’évolution et en cas de crise convulsive généralisée à l’arrivée

Surveillance horaire avec, à H6, nouveau score de Cushman

PARACLINIQUE

Non nécessaire

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Delirium tremens
Confusion
Ou si patient vivant seul et peu fiable (SDF+++)

CRITERES DE SORTIE

Un sevrage simple chez un patient capable de prendre le traitement en ambulatoire (bonne compréhension des consignes, entourage, pas SDF) ne nécessite pas d’hospitalisation
Bonne réponse au traitement : régression des trémulations et des sueurs
Absence de confusion

ORDONNANCE DE SORTIE

Poursuite du traitement pendant 5 jours
Benzodiazépines à la dose qui a été efficace chez le patient
Vitamines B1-B6 250 mg : 4/j
Hydratation 3 L/j

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

A la sortie, le patient doit être informé que le sevrage et a fortiori le delirium sont des signes de dépendance physique à l’alcool
Tout arrêt brutal ultérieur sera suivi des mêmes symptômes
Trois conséquences :
- il est temps pour lui d’arrêter : proposer au patient de l’orienter vers son médecin généraliste ou vers une consultation spécialisée pour la prise en charge de sa dépendance à l’alcool
- signaler en cas d’hospitalisation ultérieure l’antécédent de sevrage pour recevoir le traitement préventif
- ne pas arrêter seul sans suivi médical

Bibliographie

Marc A. Schukit, Alcohol-Related disorders in Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, vol 1, pp 963-71, Lippincott Williams and Wilkins, New York 1999
Conférence de consensus : objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolo-dépendant. HAS Mars 1999
Sellers EM, Naranjo CA, HarrissonnM et al. Diazepam loading : simplified treatment alcohol withdrawal. Clin Pharmacol Ther, 1983, 34: 822-826
Kraus ML, Gottlieb LD, Horwitz RI e al. Randomized trial of atenolol in patients with alcohol withdrawal. N engl. J Med, 1985, 313 : 905-910
Pol S, Nalpas B, berthelot P, dexamethasone for alcohol witrhdrawal. Ann Intern Med 1991, 114: 705-706
Worner,TM Relative kindling effect of readmissions in alcoholics. Alchol,1996,31: 375-380

Auteur(s) : Florence VORSPAN, Saena BOUCHEZ, Bertrand GALICHON