Intoxication : anticonvulsivants

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

Faible toxicité des molécules récemment apparues :
- topiramate (Epitomax)
- vigabatrine (Sabril)
- tiagabine (Gabitril)
- gabapentine (Neurontin)
- lévétiracétam (Keppra)
- felbamate (Taloxa)
- lamotrigine (Lamictal)
- oxcarbazépine (Trileptal)
Le plus souvent, dépression modérée du système nerveux central, exceptionnellement coma nécessitant une ventilation artificielle
Crises d’épilepsie occasionnellement rapportées (Cf. Terrain)
Faible interférence avec la métabolisation hépatique, peu d’interactions médicamenteuses
Traitement de l’intoxication = symptomatique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuropsychiques

Agitation, désorientation, confusion, incoordination motrice
Rarement coma et convulsions

CONTEXTE

Antécédents

Patient épileptique, intoxication aiguë par le traitement habituel

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

Somnolence
Coma
Convulsions
Ataxie
Nystagmus

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Sans particularité
A surveiller : élargissement QRS possible avec doses majeures de lamotrigine

CIMU

Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin, créatininémie : acidose métabolique modérée possible avec topiramate (inhibition anhydrase carbonique) , cristallurie avec IRA possible après doses massives de felbamate
Hyperammoniémie possible avec topiramate en combinaison avec l’acide valproïque
Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire

Diagnostic étiologique

Diagnostic fait sur l’anamnèse le plus fréquemment
Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire

Diagnostic différentiel

D’UNE ALTERATION DE LA CONSCIENCE, D’UNE CRISE CONVULSIVE

Causes métaboliques

Anomalies électrolytiques
Hypoglycémie
Hypoxémie
Hyperammoniémie

Lésions du SNC

Traumatisme
AVC
Hémorragie
Tumeur

Infections

Méningo-encéphalite virale ou bactérienne

Causes toxiques

CO
Psychotropes

Traitement

STABILISATION INITIALE

Protection des voies respiratoires
Benzodiazépines si agitation ou crise convulsive
Si indiqué, intubation et ventilation mécanique

SUIVI DU TRAITEMENT

Benzodiazépines [diazépam (Valium) 5-10 mg IV lente, ou clonazépam (Rivotril) 1 mg IV] en première intention si :
- agitation
- convulsion

MEDICAMENTS

Charbon activé : 50 g chez l’adulte et 1 g/kg chez l’enfant dans 250 mL d’eau
Diazépam (Valium) 5-10 mg IV lente, éventuellement à renouveler après 5 min
Clonazépam (Rivotril) 1 mg IV à renouveler si besoin

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, température, FR, PA, FC/h

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Maintien à domicile du patient asymptomatique depuis plus de 6 h après une intoxication accidentelle

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

Troubles de la conscience
Convulsion, état de mal convulsif

Critères de sortie

Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 h d’observation
Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

Ordonnance de sortie

Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels
Reprise du traitement si traitement anti-épileptique

Recommandations de sortie

Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide

Mécanisme / description

PHARMACODYNAMIE

Topiramate (Epitomax) : augmentation de la concentration cérébrale de GABA, inhibition des canaux sodiques voltage dépendants, blocage des récepteurs au glutamate type kainate)
Vigabatrine (Sabril) : augmentation de la concentration cérébrale de GABA
Tiagabine (Gabitril) : inhibition de la recapture pré-synaptique du GABA
Gabapentine (Neurontin) : analogue structurel du GABA, mécanisme exact encore à déterminer
Lévétiracétam (Keppra) : blocage des canaux calciques de type N dans les neurones hippocampiques
Felbamate (Taloxa) : interaction avec récepteurs NMDA
Lamotrigine (Lamictal) : inhibition des canaux sodiques voltage dépendants
Oxcarbazépine (Trileptal) : inhibition des canaux sodiques voltage dépendants

METABOLISME

Liaison protéique faible ou nulle pour : topiramate, vigabatrine, gabapentine, lévétiracétam, felbamate
Forte liaison protéique : tiagabine, lamotrigine, oxcarbazépine
Elimination rénale (et faible métabolisation hépatique) : topiramate, vigabatrine, gabapentine, lévétiracétam, felbamate, lamotrigine, oxcarbazépine
Métabolisation hépatique : tiagabine (induction), lamotrigine (glucuronoconjuguée)

Bibliographie

Patsalos PN, Sander WAS. Newer antiepileptic drugs: towards an improved risk-benefit ratio. Drug Safety 11:37-67, 1994
Sukumaran S, Herbert J, Tracey J, Delanty N. Safety of newer generation anti-epileptic drugs in non-accidental overdose: an Irish population study. Seizure 14:151-6, 2005
Hantson P. Nouveaux anti-épileptiques: quelle toxicité en cas d’intoxication aiguë? JEUR 18:221-6, 2005

Auteur(s) : Philippe HANTSON