Enfant
Spécialité : infectieux / orl / pédiatrie /
Points importants
- Maladie fréquente en pédiatrie
- 10 % des infections des voies respiratoires hautes se compliquent d’une sinusite
- Inflammation de la muqueuse d’un ou plusieurs sinus
- La sinusite maxillaire est la plus fréquente des sinusites chez l’enfant de plus de 3 ans
- Origine virale le plus souvent mais la possibilité d’une surinfection bactérienne et l’impossibilité clinique de les différencier incitent à discuter l’antibiothérapie
- La symptomatologie dépend de l’âge car développement décalé des différentes cavités sinusiennes.
- Les bactéries les plus fréquemment en cause : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae et Branhamella Catarrhalis
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Forme aigue sévère :
- température > 39°C
- céphalées
- toux diurne et nocturne parfois émétisante
- Subaigüe :
- toux
Spécifiques
- Aigue sévère :
- rhinorrhée purulente ou mucopurulente
- sensation de tension de la face
- mauvaise haleine
- Subaigüe :
- rhinorrhée purulente ou mucopurulente
- obstruction nasale supérieure à 10 jours
CONTEXTE
Terrain
- Enfant à partir de 3 à 4 ans
Antécédents
- Rhinite allergique
- Mucoviscidose
- Atrésie des choanes
- Dyskinésie ciliaire primitive
Facteurs de risque
- Infection des voies aériennes supérieures
Circonstances de survenue
- Rhino-pharyngite
- Traumatisme nasale
- Allergie
EXAMEN CLINIQUE
- Œdème périorbitaire
- Œdème ou érythème du visage
- Douleur à la pression des sinus
CIMU
- Tri 4 ou 5 en l’absence de complications
- Tri 1 : complications neurologiques ou générales
Signes paracliniques
BIOLOGIQUES
- Pas utile en pratique courante
IMAGERIE
Radiographie standard. L’incidence de Blondeau n’est plus recommandée en pratique courante, uniquement si tableau atypique ou si échec d’une antibiothérapie
- Jamais avant 5 ans car sinus trop petits
- Si non accès à un scanner
- Montre :
- niveau hydro-aérique
- opacité du sinus
- épaississement de la muqueuse de plus de 4 mm
TDM avec coupes coronales
- Plus sensible que les radiographies standards. Uniquement si tableau atypique, hyperalgique ou si complications (neurologiques, ophtalmologiques ou générales)
Diagnostic différentiel
- Rhinite allergique
- Reflux gastro-oesophagien
- Infection des voies aériennes supérieures
Traitement
TRAITEMENT
Traitement de l’obstruction nasale
- Mouchage
- Solution saline hypertonique : Physiomer ; Sterimar
MEDICAMENTS
Antibiothérapie probabiliste
- Amoxicilline-acide clavulanique : 80 mg/kg /j en 3 prises po pendant 7 à 10 j
- Cefpodoxime-proxétil : 8 mg/kg/j en 2 prises po, pendant 7 à 10 j
- Si allergie à la pénicilline :
- pristinamycine si âge > 6 ans : 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises (cp à écraser de 250 mg), po 7 à 10 j
- érythromycine-sulfazole : 50 mg/kg/j en 2 prises po 7 à 10 j
Antipyrétiques-antalgiques
- Paracétamol : 15 mg/kg/6h po
Surveillance
CLINIQUE
- Céphalée
- Douleur locale
- Fièvre
- Examen neurologique en particulier ophtalmologique : diplopie, flou visuel…
PARACLINIQUE
- Pas en urgence sauf si suspicion de complication : TDM cérébral, ponction lombaire
- Avis ORL si résistance au traitement, douleur intense ou patient immunodéprimé pour éventuelle ponction-aspiration du sinus
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
Si complications
- Cellulite de la face, abcès sous-périosté, abcès orbitaire, atteinte du nerf optique
- Ostéomyélite
- Abcès épidural, abcès sous-dural, thrombose veineuse, méningite, abcès cérébral
- Pyocèle
- Mycocèle avec extension intra-orbitaire : strabisme, diplopie, flou visuel
CRITERES DE SORTIE
- Pas de vomissement
- Examen neurologique normal
- Enfant soulagé
ORDONNANCE DE SORTIE
Forme aiguë
- Antibiotique d’emblée
Forme subaiguë
- Si FDR de complications : asthme, cardiopathie, drépanocytose : antibiothérapie sinon antalgique, traitements locaux et réévaluation entre H48 et H72 :
- Augmentin : 1 dose poids toutes les 8 heures pendant 8 j
- paracétamol sirop pédiatrique : 1 dose poids toutes les 6 heures pendant 2 j
- Sterimar : 1 pulvérisation dans chaque narine matin, midi et soir 8 jours
RECOMMANDATIONS DE SORTIE
Revoir un médecin si
- Persistance de la fièvre entre 48 et 72 heures après le début des antibiotiques
- Aggravation ou modifications des céphalées et des douleurs
- Apparition de vomissements
- Apparition de troubles neurologiques ou visuels : diplopie, cécité, oedème périorbitaire
Mécanisme / description
- Les sinus sont ouverts sur le nez par des petits méats
- Les sinus maxillaires et ethmoïdaux se forment vers 3 à 4 mois de gestation puis grandissent progressivement
- Les sinus frontaux se développent à partir des cellules éthmoïdales antérieures et prennent leur position supra-orbitaire vers 6-7 ans
- Les sinus maxillaires, éthmoïdaux antérieurs et frontaux se drainent dans le méat moyen
- Les sinus ethmoïdaux postérieurs et sphénoïdaux se drainent dans le méat supérieur
- Les sécrétions des sinus se déplacent grâce aux cellules ciliées de l’épithélium qui les recouvrent vers les méats et se drainent dans les cavités nasales
- Quand une agression se présente (allergie, virus ou chimique), cela entraine un oedème muqueux et une obstruction des méats ce qui a pour conséquence une stase des sécrétions et une multiplication virale voire bactérienne
- L’action des cils peut aussi être affectée par une maladie génétique (dyskinésie des cils), une déshydratation, des anti-histaminiques ou le tabac
- Les méats peuvent être bloqués par les secrétions nasales, une cause locale (rhinite, traumatique, polypes, déviation du septum ou tumeur)
- Quand rhino-pharyngite, multiplication bactérienne dans le nasopharynx, atteinte des cellules ciliées et colonisation des sinus
Bibliographie
- Antibiothérapie par voie générale en pratique courante, sinusite aigüe de l’enfant . Recommandations – AFSSAPS 11/2001
- Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale, Guide 12/2005
- Indications de la radiographie du crâne et/ou du massif facial, Recommandations HAS rapport complet disponible sur le site de l’HAS 11/2008
Auteur(s) : Myriam CHEMOUNY
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