Tamponnade cardiaque

Spécialité : cardiologie /

Points importants

Tamponnade cardiaque = retentissement circulatoire (état de choc) lié à une compression des cavités cardiaques par un épanchement péricardique
Urgence vitale diagnostique et thérapeutique
Importance de l’échographie cardiaque transthoracique pour le diagnostic
Nécessité d’un transfert en milieu spécialisé pour drainage percutané ou chirurgical
Cause d’arrêt cardiorespiratoire par dissociation électromécanique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Douleur thoracique de péricardite (variations inspiratoires)
Dyspnée
Malaise, lipothymies
Arrêt cardiorespiratoire

CONTEXTE

Post-opératoire de chirurgie cardiaque ou après geste cardiaque par voie percutanée (angioplastie, cathétérisme transseptal)
Traumatisme

EXAMEN CLINIQUE

HoTA (PAS < 90 mmHg) : choc cardiogénique
Bruits du coeur assourdis
Tachycardie sinusale parfois ACFA
Présence de signes d’IVD :
- turgescence jugulaire
- reflux hépato-jugulaire
- hépatomégalie douloureuse
- oedèmes des membres inférieurs
Pouls paradoxal (chute d’au moins 20 mmHg de la PAS lors de l’inspiration)
- tachycardie et turgescence jugulaire présents dans 95% des cas
Signes de gravité :
- état de choc sévère avec absence de réponse au remplissage
- polypnée
- TDR et bradycardie extrême
- survenue d’un AC par dissociation électromécanique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂

Hémoglobine capillaire (possiblement diminuée si hémopéricarde)

ECG

Tachycardie (sinusale ou ACFA)
Microvoltage des QRS (50% des cas)
Alternance électrique avec diminution de l’amplitudes électriques tous les 2 ou 3 battements : « swinging heart »
Sous-décalage du segment PQ
Sus-décalage concave diffus du segment ST sans miroir

CIMU

Tri 1 (arrêt circulatoire)
Tri 2 pour le reste

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Intérêt pour le diagnostic étiologique et évaluer la sévérité du choc

NFS

Recherche d’une anémie, d’une hyperleucocytose

Lactates

Sévérité de l’état de choc)

CRP, fibrinogène

Syndrome inflammatoire)

Ionogramme, urée, créatininémie

Analyse biochimiques, bactériologiques et anatomo-pathologiques du liquide péricardique

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire

Cardiomégalie
Epanchement pleural associé

Echocardiographie

C’est l’examen complémentaire de référence à réaliser sans délai

Signes d’épanchement péricardique :
- visualisation d’un épanchement péricardique circonférentiel (voie sous-costale+++)
- « swinging heart » : balancement du coeur dans le liquide péricardique
- dilatation importante de la VCI avec perte des variations respiratoires
Signes de tamponnade :
- compression télédiastolique de l’OD (surtout en expiration)
- collapsus proto et mésodiastolique du VD
- augmentation inspiratoire du volume du VD
- diminution inspiratoire des flux de remplissage mitral et d’éjection aortique de plus de 20%
- augmentation inspiratoire des flux de remplissage tricuspide et d’éjection pulmonaire de plus de 40%
- inversion du rapport E/A sur la courbe de flux auriculo-ventriculaire mitral et tricuspide

Diagnostic étiologique

Les causes les plus fréquentes sont néoplasiques, infectieuses (virales, tuberculose) et idiopathiques
Hémopéricarde :
- traumatisme, plaie du coeur
- post chirurgie cardiaque
- dissection aortique
- Effractions traumatiques endovasculaires ou endocardiques (angioplastie, cathétérisme trans-septal)
Rupture cardiaque post-infarctus, syndrome péricarditique post-infarctus
Carcinomes pulmonaires, mammaires, digestifs, leucémies, lymphomes, mélanomes
Péricardites infectieuses (tuberculose, VIH, Coxsackie, echovirus, histoplasmose)
Péricardites radiques
Connectivites (lupus, polyarthrite rhumatoïde)
Insuffisance rénale terminale (urémique)
Insuffisance thyroïdienne
Péricardites idiopathiques

Diagnostic différentiel

Dissection aortique, Infarctus du myocarde
Embolie pulmonaire
Infarctus du Ventricule droit
Cardiopathie restrictive (amylose)
Péricardite constrictive
HTAP

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

2 VVP de bon calibre
Monitorage non invasif ou invasif de l’hémodynamique
Scope multiparamétrique
Expansion volémique : si choc (compensé ou non) :
- bolus de 250 mL de NaCl 0,9% à renouveler (objectif : PAS ~ 80-90 mmHg)
Drogues sympathomimétiques si persistance d’une HoTA malgré remplissage :
- dobutamine : 5 à 20 g/kg/min, voire adrénaline
Drainage par voie percutanée (péricardocentèse) ou chirurgicale (péricardotomie) :
- péricardocentèse :
  - voie sous-xiphoïdienne
  - anesthésie locale
  - échoguidée avec épreuve de contraste si besoin
  - angle de 20° et en direction de l’épaule gauche
  - cathéter de drainage (« queue de cochon ») en place pendant 24-48h

Surveillance

FC, PA, FR, SpO₂/h
Scope
RP, ECG

Devenir / orientation

Préhospitalier

Transport médicalisé, orientation d’emblée vers un service de chirurgie cardio-thoracique

Intrahospitalier

Transfert en milieu spécialisé avec chirurgie cardiaque.

Mécanisme / description

Rappels

Péricarde = sac fibreux avasculaire avec une couche viscérale et couche pariétale. Richement innervé, contient de façon physiologique 15 à 35 mL de liquide séreux
Pression péricardique physiologique = pression thoracique (entre -5 et -2 mmHg)

Physiopathologie

Tamponnade = Compression des cavités cardiaques par un épanchement péricardique avec une pression péricardique élevée
Retentissement circulatoire lié à la compression des cavités droites et la chute du débit cardiaque en rapport avec une diminution de la précharge ventriculaire (obstacle au remplissage diastolique)

Bibliographie

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Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD and al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases: executive summary. Eur Heart J 2004;25:587-610.
Brauwald E, Zipes DP, Libby P. Cardiac tamponade. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medecine. 6th Ed. Philedelphie, WB Sauders, 2005;1841-8.
Fowler NO. Cardiac Tamponnade. A clinical or an echocardiographic diagnosis ? Circulation 1993;87:1738-41.
Abergel, Cohen, Gueret, Roudaut. Maladie du péricarde ; Tamponade. Echographie Clinique de l’Adulte.Edition Estem 2003 ;Volume1;567-575.

Auteur(s) : Jean-Guillaume DILLINGER