Traumatisme crânien

Objectifs

Déceler et prévenir toute complication d’un traumatisme crânien.

Définition, signes

Un traumatisme crânien est tout choc à la boîte crânienne ; tout trauma­tisme facial est à considérer au départ comme un traumatisme crânien. Il est plus ou moins important selon l’intensité du choc, l’origine (objet con- tendant), l’inertie et la cinétique de celui-ci. Il peut être bénin mais aussi engendrer des conséquences :

• Perte de connaissance initiale (PCI) : période qui suit le choc et pendant laquelle le traumatisé est complètement aréactif et amnésique.

• Perte de connaissance (PC) : Le patient perd connaissance quelque temps après le choc.

• Hématome extradural (HED) : Hématome se situant entre la voûte crâ­nienne et la dure-mère.

• Hématome sous-dural (HSD) : Hématome situé entre l’arachnoïde et la dure-mère.

• Hémorragie intracrânienne (HIC) : C’est une collection sanguine intra- parachymateuse.

• Œdème cérébral : Compression de l’encéphale engendrant une hyper­tension intracrânienne.

• Engagement : le passage de l’encéphale le plus souvent à travers le trou occipital.

• Embarrure : fracture complète de la voûte crânienne par enfoncement.

• Otorragie.

• Fuite de LCR par oreille ou nez : céphalées, risque infectieux.

• Plaies : ± importantes.

Premiers gestes – Questions au patient

• Allonger le paient, poser un collier cervical par sécurité en fonction de la cinétique du traumatisme.

• Origine du choc (chute de sa hauteur ou de plus haut, AVP avec choc direct à l’arrêt ou en déplacement, agression physique avec ou sans objet contendant).

• En cas de PCI (témoin, patient amnésique de certains faits), la notion de gravité repose sur la durée de la PCI.

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TRAUMATISMES DU CRÂNE, DU RACHIS

Traumatisme crânien

• Y a-t-il eu PC post-traumatique (dans la demi-heure qui suit) ? Intervalle libre.

• Antécédents du patient (sous anticoagulant, sous psychotrope, anoma­lie de l’hémostase, alcoolisme, dépression).

• État neurologique : si le patient est conscient ou non, réveillable, cohé­rent, orienté, obnubilé, agité, existence d’une amnésie post-traumati­que.

• Signes de localisations : présence de vomissements, céphalée, réflexe pupillaire, crise comitiale, aphasie, dysarthrie, trouble moteur et oculo- moteur.

• Signe hémodynamique (tension, pouls, pression artérielle moyenne).

• En présence de plaie(s) : repérer une éventuelle fuite de liquide céphalorachidien (LCR) provenant de l’oreille ou du nez (bandelette uri­naire positive au glucose) ; désinfecter.

Ne pas utiliser de Chlorexidine en cas de fuite de LCR !

Prise en charge – Bilans, traitement

Patient cohérent, orienté

• Une surveillance de 4 h aux urgences est toujours souhaitable.

• Surveillance de l’apparition :

–             de troubles de la conscience ;

–             de désorientation ;

–             de vomissements.

Patient incohérent, obnubilé, agité mais réveillé et conscient

•             Déshabiller le patient.

•             Le mettre en position latérale de sécurité.

•     Mettre à disposition une canule de Guédel pour prévenir le risque de morsure de la langue en cas de crise comitiale.

•             Poser une voie d’abord de gros calibre.

•     Surveiller et noter les constantes et l’état de conscience (réflexes pupil­laires) régulièrement dans le dossier de soin.

•     Mettre à disposition le matériel de contention physique en cas d’aggra­vation de l’agitation (attention aux sédatifs qui faussent la surveillance neurologique).

Patient comateux

l est inconscient, non réveillable même aux stimuli douloureux :

•     Maintenir les paramètres vitaux.

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TRAUMATISMES DU CRÂNE, DU RACHIS

Traumatisme crânien

• Mettre sous scope.

• Poser une deuxième voie d’abord.

• Mettre à disposition le matériel d’intubation, une sonde gastrique et une sonde urinaire.

• Noter l’évolution horaire dans le dossier de soin et toute modification de l’état du patient.

• Surveiller les complications de décubitus (diurèse, état cutané, encom­brement bronchique).

En présence de plaies ouvertes, s’assurer d’une antibioprophylaxie, surveiller la température afin de repérer le risque de méningite.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Examen tomodensitométrique.

• Électroencéphalogramme (EEG) en cas de crise comitiale.

Les risques sont : l’œdème intracérébral, l’engagement, l’état végétatif, la mort cérébrale, le décès.

■ Fiche 3, Coma.

Fiche 81, Victime de violences.

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