Ventilation non invasive en pédiatrie

Ventilation non invasive en pédiatrie

Enfant

Spécialité : pédiatrie / pneumologie /

Points importants

• Technique dérivée de la PPC en néonatalogie qui s’est développée dans les années 90 et s’est étendue à la prise en charge au domicile ou aux urgences chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant. Indications, techniques et surveillance sont particulières chez le nouveau-né et nourrisson-enfant
• Technique peu répandue et sous-employée en transport et même aux urgences pédiatriques mais qui tend à se développer
• Nécessite un matériel spécifique et un personnel formé
• Principes : débit continu de gaz générant, par l’intermédiaire d’une interface, une pression dans les VAS
• Objectifs :
  • maintenir les voies aériennes ouvertes
  • diminuer les résistances pulmonaires
  • augmenter la CRF
  • améliorer les échanges gazeux
  • combattre atélectasies et apnées
  • faciliter l’expiration
  • le tout induit à :
    • diminuer le travail ventilatoire
    • diminuer les indications d’intubation

Indications

• Bronchiolite du nourrisson surtout dans sa forme apnéisante
• Insuffisance respiratoire aiguë sur laryngomalacie
• Mucoviscidose
• Maladies neuromusculaires

Contre-indications

• Instabilité hémodynamique (la PEP gêne le remplissage du cœur)
• Troubles de conscience avec risque d’inhalation, encombrement majeur
• Syndrome occlusif abdominal
• Vomissements répétés
• Hémorragies hautes
• Enfant opposant, non compliant
• PNO non drainé
• Obstruction des VAS autres qu’apnées du sommeil (comme épiglottite, CE, laryngo-trachéo-bronchite…)
• Bradycardie hypoxique

Présentation du matériel

VNI exclusive

• Matériel néonatal utilisé par extension chez le nourrisson : Infant flow Advance^TM, SiPAP^TM, Bubble CPAP^TM,
• Matériel adulte utilisé par extension chez l’enfant, le nourrisson : Boussignac^TM, Optiflow^TM (pédiatrique en cours)

Ventilateur mis en mode ventilation spontanée

• Appareils de ventilation (matériel de ventilation adulte adapté à l’enfant ; ou mieux matériel spécifiquement pédiatrique) : Babypac 100^TM, Babylog 8000^TM ; Fabian^TM ; Oxylog 3000^TM ; Elisée 350^TM

Description de la technique

• Importance du choix de l’interface adaptée à l’âge et accepté par l’enfant :
  • canules nasales spécifiques (diabolo) chez nouveau-né et jeune nourrisson
  • masques nasal ou naso-buccal chez le nourrisson
  • sondes bi-narinaires
  • CPAP Boussignac chez nourrisson et enfant
• Mélangeur air-oxygène (pour varier la FiO₂), humidificateur
• Fluides (air, O₂)

Précautions d’emploi

• Autonomie de fluides (débit élevé @ 10 L/min) ; électrique (en transport)
• FiO₂ réglable pour SpO₂ > 94% :
  • si nécessite FiO₂ > 60%, penser à la ventilation invasive
• Réglages de la PEP :
  • entre + 4 et + 7 cm H₂O avec Infant flow Advance^TM ou SiPAP^TM si bronchiolite
  • VS-PEP et entre + 8 et 10 cm H₂O
  • VS-AI-PEP : commencer AI par + 5 cm H₂O puis augmenter par paliers de 1 cm
• Réglages du ventilateur : nécessite un ventilateur avec un VT bas, trigger expiratoire sensible
• Protection de la columelle nasale (pansements hydrocolloïdaux) avant la mise en place des canules ; diamètre des canules adapté aux narines
• Diminuer les fuites buccales (tétine)

Pièges éventuels

• Difficultés pour une bonne interface/visage enfant (souvent mal fixée, trop lâche ou trop serrée)
• Fixation de l’interface ± acceptée par l’enfant (bonnet, harnais)
• Dispositif trop lourd et/ou encombrant parfois, notamment avant 7 ans
• Fuites autour des canules, des masques
• Nébulisation de drogues difficile voire impossible
• Tuyau d’évacuation de la surpression à laisser libre

Complications

• Ballonnement abdominal (mettre ± une sonde gastrique)
• PNO (radio thorax souhaitable)
• Agitation (sédation)

Surveillance

• Confort de l’enfant, acceptation du mode de VNI choisi
• Clinique
• FC, FR (retour à une valeur proche de la normale/âge), ampliation thoracique, synchronisation machine/enfant (trigger bien réglé), couleur, sueurs, agitation
• Evaluer encombrement, épuisement respiratoire
• SpO₂, Scope
• PANI
• Gaz du sang
• Réglages des paramètres et limites des alarmes
• Et CO₂, TcPCO₂, TOSCA^TM

Bibliographie

• SFAR, SPLF, SRLF en 2006

Auteur(s) : Jean-François DIEPENDAELE

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