Vertiges de l’enfant

Enfant

Spécialité : neurologie / orl / pédiatrie /

Points importants

Le vertige est une illusion de mouvement et un symptôme subjectif
Chez l’enfant, le vrai vertige est peu fréquent
Cause principale : l’otite
Malgré la bénignité de la plupart des étiologies, la recherche d’une pathologie centrale oblige à la plus grande rigueur dans les différentes étapes du diagnostic.

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Enfant anxieux (le déplacement, nécessaire pour se rendre aux Urgences, a souvent intensifié les symptômes)
Troubles neurovégétatifs :
- nausées
- pâleur
- sueurs
Fièvre
Douleurs (en cas d’otite)

Symptômes associés

Acouphènes et/ou baisse de l’audition-surdité (troubles cochléaires)
Céphalées
Signes neurologiques (pathologies du SNC)
Vomissements
Douleurs auriculaires

CONTEXTE

Terrain

HTA
Traumatisme crânien
Pathologies neurologiques préexistantes

Traitement usuel

Anti-vertigineux
Anxiolytiques

Antécédents

Personnels :
- épilepsie
- diabète ou hypoglycémies récurrentes
- anémie
- drépanocytose
- prise médicamenteuse
- troubles de la vue (myopie…)
- vertiges
Familiaux :
- migraine
- affection neurologique

Circonstances de survenue

Circonstances déclenchantes (lors de l’immobilité ou à l’occasion de mouvement)
Signes associés :
- auditifs et neuro-végétatifs
- torticolis
- mouvements anormaux
Conséquences du vertige :
- chute
- perte de connaissance
- céphalées
Heure de survenue

EXAMEN CLINIQUE

Se focaliser sur l’examen neurologique dans le but d’éliminer une possible atteinte centrale : analyse de la poursuite oculaire, contrôle postural, recherche d’un nystagmus, signes cérébelleux

Recherche d’une surdité

Neurologique complet

Signes de localisation
Signes d’atteinte cérébelleuse

Cardiovasculaire

Recherche d’une hypotension orthostatique

ORL

Bilan auditif et vestibulaire
Recherche de signes d’otite

Examen ophtalmologique

Acuité visuelle
Oculomotricité
Convergence
Champ visuel
Etude de la réfraction
Bilan orthoptique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hémoglobine capillaire
Glycémie capillaire
Audiométrie-Vestibulométrie (recherche de déficit vestibulo-spinal ou de déficit vestibulo-oculaire)

CIMU

Tri 3-5

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Habituellement non indiqué

IMAGERIE

Scanner cérébral

Pour étudier les structures osseuses de l’oreille moyenne, de l’oreille interne et du rocher, surtout en cas de suspicion de labyrinthite ou dans un contexte d’otospongiose ou traumatique du rocher

IRM cérébrale

En cas de suspicion de tumeur de la fosse postérieure ou de l’angle ponto-cérébelleux (neurinome du VIII) – idéalement en urgence (à défaut : scanner)

Diagnostic étiologique

Exclure un processus expansif de la fosse postérieure (< 1% des cas, dans ce cas, le vertige est rarement isolé) : scanner

Atteintes du SNC (rares)

Cérébellite
Maladies neurodégénératives
Accidents vasculaires : scanner ou IRM

Equivalent migraineux (25%) dont vertige paroxystique bénin de l’enfant (vertiges de moins de 10 min bien tolérés, peu ou pas de vomissements, aucun retentissement sur les activités entourant l’épisode, et sans céphalées; bilan normal; évolution favorable en 6 mois –1 an) : anamnèse

Céphalées
Vomissements
Photophobie
ATCD familiaux de migraine
Début vers 5-10 ans (parfois dès 2 ans)

Etiologies ORL

Névrites vestibulaires
Labyrinthites sur otites moyennes aiguës ou chroniques
Maladie de Ménière
“Delayed vertigo” (vertiges méniériformes survenant à la suite des oreillons ou d’un traumatisme de l’oreille interne)
Canalolithiase : audiométrie-vestibulométrie
Malformations d’oreille interne (en particulier Mondini avec dilatation de l’aqueduc du vestibule) : scanner
Traumatismes : dépister les fistules périlymphatiques (surdité mixte ou de perception, d’autant plus évocatrice que fluctuante ou s’aggravant. Fracture du rocher trans-labyrinthique ou fracture de l’étrier): scanner.
Causes ophtalmologiques :
- myopie
- hypermétropie
- astigmatisme
- troubles de la convergence (symptômes apparaissent souvent après l’école, en fin de journée; céphalées associées dans 40% des cas)
- facteurs déclenchants fréquents :
  - télévision
  - ordinateur ou jeux vidéo

Vertiges psychogènes

Surtout vers 8-10 ans
Vertiges intenses et souvent caricaturaux, vagues, mal décrits; pas d’anomalie objective

Hypotension orthostatique

Non rare en période de croissance prépubertaire

Diagnostic différentiel

Otite-labyrinthite et autres pathologies ORL
Equivalents migraineux
Malaise vagal – hypotension orthostatique
Diplopie ou autre pathologie ophtalmologique
Psychogène
Troubles métaboliques (anémie, hypoglycémie)
Pathologies du SNC (surtout fosse postérieure)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Repos
Anti-vertigineux :
- par voie parentérale :
  - scopolamine en patch
  - acétyl-leucine si symptômes sévères (indication chez l’adulte)
- par voie orale :
  - acétyl-leucine si symptomatologie sévère (indication chez l’adulte)
Anxiolytiques (si agitation importante, par exemple hydroxyzine)
Réhydratation si pertes importantes par les vomissements

Suivi du traitement

Indications chirurgicales ORL : en cas de vertige violent et subintrant et après échec du traitement médical
Traitement étiologique si secondaire à pathologie du SNC
Pas de traitement pour les vertiges paroxystiques

MEDICAMENTS

Scopolamine patch

1 patch, à appliquer derrière l’oreille, toutes les 72 heures

Acétyl-leucine (indication chez l’adulte)

Voie parentérale :
- 1 ampoule par jour IVD
- la durée du traitement est variable selon l’évolution clinique
Voie orale :
- 1 g/j, soit 1 comprimé matin et soir
- la durée du traitement est variable selon l’évolution clinique

Hydroxyzine suspension buvable 2 mg/mL

De 30 mois à 6 ans (10 à 20 kg) : 5 à 10 mL de sirop/j
De 6 à 10 ans (20 à 30 kg) : 10 à 15 mL de sirop/j
De 10 à 15 ans (30 à 40 kg) : 15 à 20 mL de sirop/j

Surveillance

CLINIQUE

Vertiges
Vomissements
Céphalées
Apparition de mouvements anormaux
Apparition de troubles oculomoteurs

PARACLINIQUE

Habituellement non indiquée

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation en service de pédiatrie pour

Bilan diagnostique de vertige persistant
Echec des traitements

CRITERES DE SORTIE

Enfant asymptomatique ou avec vertiges légers pouvant être géré au domicile

ORDONNANCE DE SORTIE

Scopolamine patch

1 patch, à appliquer derrière l’oreille, toutes les 72 heures si symptômes gênants

Hydroxyzine suspension buvable 2 mg/mL (si agitation importante)

De 30 mois à 6 ans (10 à 20 kg) : 5 à 10 mL de sirop/j
De 6 à 10 ans (20 à 30 kg) : 10 à 15 mL de sirop/j
De 10 à 15 ans (30 à 40 kg) : 15 à 20 mL de sirop/j

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Faire marcher l’enfant à nouveau, dès que possible (éviter le repos au lit en position allongée)
Reconsulter si aggravation des symptômes, apparition de vomissements, céphalées, mouvements anormaux ou troubles de la vision

Mécanisme / description

Le vertige est la conséquence d’un dysfonctionnement de chacune des structures du système vestibulaire : lésion du labyrinthe postérieur ou des voies et centres nerveux vestibulaires (VIII, noyaux vestibulaires bulbaires).
Les informations provenant de chacun des vestibules sont véhiculées dans les neurones vestibulaires et parviennent aux noyaux vestibulaires où elles sont comparées. Lors d’une rotation vers la droite, on observe une dépolarisation des cellules sensorielles du canal semi-circulaire horizontal droit responsable d’une augmentation de la fréquence des potentiels d’action des neurones du nerf vestibulaire droit et des neurones du noyau vestibulaire droit. Cette asymétrie d’information au niveau des noyaux vestibulaires est analysée comme un mouvement de rotation. Le fonctionnement normal du système vestibulaire est sous contrôle cérébelleux et reste sous-cortical, en-dehors de toute perception consciente.
C’est ainsi que le vertige lié à une altération de fonctionnement peut survenir dans une altération :
- du récepteur : endolymphe des canaux semi-circulaires, système otholithique du saccule et de l’utricule :
  - trouble pressionnel endolabyrinthique de la maladie de Ménière
  - canalolithiase du vertige positionnel paroxystique bénin
  - ototoxicité
  - traumatismes
- de la VIII^ème paire crânienne (contingent vestibulaire du nerf auditif) :
  - inflammatoire : névrite du VIII
  - traumatique : traumatisme crânien avec section du VIII
  - tumorale : neurinome de l’acoustique
- des noyaux vestibulaires bulbaires et de l’archéocervelet
  - lésions tumorales
  - hématomes
  - ischémie

Algorithme

Algorithme vertiges de l’enfant

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Algorithme
Algorithme : vertiges de l’enfant

Bibliographie

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Tran Ba Huy P, de Waele C. Les Vertiges et le praticien. John Libbey Eurotext éd.1996.

Auteur(s) : Luigi TITOMANLIO, Irène D’AGOSTINO