Tuberculose

Spécialité : infectieux / pneumologie /

Points importants

La tuberculose demeure une maladie d’actualité
Le diagnostic, le traitement et la surveillance sont standardisés
L’OMS estime à 9,2 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose en 2006 (1,7 millions de décès) et la tuberculose reste la 5e cause de décès dans le monde
En France, l’incidence est de 9,2 cas pour 100 000 habitants
En Ile-de-France et en Guyane, l’incidence est 3 fois plus importante et est respectivement de 20,8 et 32,5 pour 100 000 habitants
La tuberculose est une maladie contagieuse, à transmission interhumaine, à déclaration obligatoire et fait partie des ALD au titre de l’ALD 29
Diagnostic « Gold Standard » : isolement et identification de M. Tuberculosis

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Asthénie, anorexie, fièvre prolongée
Altération de l’état général
Sueurs nocturnes

Pulmonaires

Toux chronique
Dyspnée
Expectoration sale
Hémoptysie
Douleur thoracique

Extra-respiratoires

Dépendent de l’organe atteint

CONTEXTE

Antécédents

Notion de contage ou de voyage en pays d’endémie tuberculeuse dans les deux années précédentes
Groupes à risque :
- les migrants en provenance des pays de forte prévalence (pays d’Afrique, Asie du sud est)
- les personnes sans domicile fixe
- les personnes infectées par le VIH
- les détenus
- les personnes âgées (signes généraux le plus souvent discrets)

Circonstances de survenue

Début souvent progressif
Importance des signes associés (fièvre, douleur thoracique, AEG, …)

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

Souvent présents quelque soit la localisation
Le signe le plus fréquent est la perte de poids involontaire dans un contexte d’asthénie, d’anorexie et de sueurs nocturnes

Examen pleuro-pulmonaire

Non spécifique
Râles bronchiques
Crépitants en cas de saignement
Souffle tubaire en cas de pneumonie tuberculeuse
Syndrome pleurétique si épanchement pleural avec diminution des vibrations vocales à la palpation, matité à la percussion et diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation
La toux est souvent au premier plan dans les tuberculoses pulmonaires

Examen cardio-vasculaire

Tachycardie si fièvre
Frottement péricardique si atteinte péricardique

Examen neurologique

Céphalées
Syndrome méningé
Atteinte des paires crâniennes
Coma en faveur d’une atteinte neurologique

Examen ostéo-articulaire

Douleurs rachidiennes
Arthrites

Examen urogénital

Lombalgies
Pyurie, dysurie

Examen des aires ganglionnaires

Adénopathies asymétriques peu douloureuses de tailles variables

Examen cutané

Erythème noueux avec des lésions cutanées et sous-cutanées à type de nodules sous une peau érythémateuse et douloureuse et kératoconjonctivite phlyctenulaire au niveau ophtalmologique évocateurs d’une primo-infection tuberculeuse

Signes de gravité

Insuffisance respiratoire
Défaillance hémodynamique
Confusion
Coma

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ : basse si extension pulmonaire importante

ECG : Recherche de signe de péricardite associée

Présentations cliniques particulières

Miliaire tuberculeuse :
- forme rare mais sévère de tuberculose
- se caractérise par une dissémination hématogène du bacille
- responsable :
  - d’une fièvre isolée
  - de symptômes respiratoires à type de toux sèche et de dyspnée évoluant vers un tableau de détresse respiratoire
Tuberculose médullaire :
- localisation grave avec une fréquence particulière en cas de miliaire tuberculeuse
Tuberculose méningée :
- complication grave dont le diagnostic doit être établi le plus précocement possible
Mal de Pott :
- spondylodiscite tuberculeuse
- souvent associée à une atteinte vertébrale et à des abcès froids qui peuvent fuser le long des gaines à distance du foyer initial
- la complication majeure est la compression médullaire
Pneumonie tuberculeuse :
- forme grave, riche en bacilles et trompeuse par son aspect évoquant une pneumonie à germe banal (c’est la résistance à un premier traitement antibiotique banal qui fait le plus souvent évoquer le diagnostic)
Primo infection tuberculeuse :
- quand elle est symptomatique, les manifestations révélatrices peuvent être respiratoires avec toux et syndrome fébrile, associées ou non a un fléchissement de l’état général
- diarrhée (typhobacillose de Landouzy)
- érythème noueux ou une kératoconjonctivite

CIMU

Tri : 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Hémogramme

En cas de tuberculose médullaire, on peut observer : myélémie, anémie, lymphopénie, thrombopénie voire une aplasie

Transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines et gamma GT

Les transaminases sont augmentées en cas d’atteinte hépatique

Créatininémie, natrémie, uricémie

Sérologie de dépistage VIH

Proposée systématiquement compte tenu du fait de la comorbidité

Ponction lombaire

Indispensable pour le diagnostic de tuberculose méningée

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire face et profil

Nécessaire pour tous les patients, y compris dans une forme extra-pulmonaire
La tuberculose pulmonaire donne typiquement des images nodulaires souvent associées à des images cavitaires siégeant dans les lobes supérieurs ou dans le segment apical du lobe inferieur
Des images excavées à parois épaisses traduisent en général une tuberculose active et contagieuse
Des micronodules de même taille et diffus aux 2 champs pulmonaires évoquent une miliaire tuberculeuse
Epanchement pleural associé dans moins d’un cas sur deux à une image pulmonaire évocatrice
Nodule pulmonaire correspondant au chancre d’inoculation dans la primo infection tuberculeuse

Scanner thoracique

Réservé aux formes complexes, à discuter dans les tuberculoses ganglionnaires, les atteintes pleurales complexes ou chez l’enfant
Oriente le diagnostic d’une miliaire tuberculeuse

Imagerie extra thoracique

Scanner cérébral dans la tuberculose méningée
Mal de Pott : le scanner et l’IRM permettent de bien préciser les lésions et les complications neurologiques présentes ou à redouter

AUTRES

Bilan bactériologique

Microscopique et culture :
- en cas de suspicion de tuberculose respiratoire : sur 3 prélèvements, en privilégiant les produits d’expectoration spontanée. En cas de difficulté d’expectoration, la recherche est menée sur le contenu gastrique (tubages gastriques)
- après 3 prélèvements négatifs, la recherche est menée au cours d’une fibroscopie bronchique (aspiration des secrétions bronchiques) suivie de 3 tubages gastriques
Dans les formes extra-pulmonaires :
- urines : 3 recherches successives seront pratiquées à partir d’un recueil matinal d’urines concentrées
- méningite tuberculeuse : prélèvement du LCR par ponction lombaire (PCR, mise en culture)
- tuberculose miliaire : hémoculture, les biopsies hépatiques et médullaires s’avèrent très rentables
- tuberculose ostéomédullaire : biopsie médullaire
- tuberculose ganglionnaire : exérèse pour anatomopathologie ou ponction avec mise en culture
- autres localisations (plèvre, péritoine, bronche, os, péricarde, foie, etc.) : ponction ou biopsie

Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine

Injection de 5U tubertest, injection intradermique exsangue, mesure de l’induration à 72h
Seuil de positivité = 5mm en France
Interprétation fonction du résultat d’IDR antérieure, vaccination BCG, statut immunitaire

Dosage sanguin de l’interféron (QUANTIFERON)

Mesure sanguine de la production d’IFNg par les lymphocytes T spécifiques de M. tuberculosis in vitro après stimulation par des protéines mycobactériennes
Tend à suppléer l’IDR

Anatomopathologie

Permet le diagnostic si présence de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels sont nombreux
Devant toute atteinte clinique et/ou radiologique évocatrice, la possibilité d’une tuberculose pulmonaire doit être systématiquement évoquée et la recherche de BK effectuée

Traitement

OBJECTIFS

Annonce du diagnostic
Mise sous traitement le plus rapidement possible
Information obligatoire du patient
Déclaration obligatoire

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

En cas de suspicion de tuberculose, des mesures d’isolement simples sont obligatoires (port de masque, isolement, limiter les contacts avec d’autres personnes)

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Isolement des patients contagieux :
- les patients doivent être isolés dans une chambre
- leurs déplacements doivent être limités
- le port de masque est obligatoire pour le patient
- le personnel soignant doit porter des masques FFP1
Gestes à réaliser en urgence en cas de nécessité :
- ponction pleurale si épanchement abondant avec détresse respiratoire
- drainage péricardique si tamponnade
- embolisation si hémoptysie abondante,….
Avis du réanimateur de garde en cas de signes de gravité
En l’absence d’urgence thérapeutique (miliaire tuberculeuse), s’assurer de la positivité des prélèvements bactériologique avant mise en route du traitement antituberculeux classique
Rechercher une grossesse chez la femme en âge de procréer, en raison de la contre-indication au pyrazinamide
Bilan préthérapeutique en hospitalisation (bilan biologique standard, examen ophtalmologique avec vision des couleurs)
Dans le doute et avant mise en évidence des BAAR sur les prélèvements bactériologiques, un traitement antibiotique peut être initié (le choix sera fonction du terrain et de la gravité) en évitant absolument les quinolones qui peuvent d’une part négativer les prélèvements et d’autre part favoriser les résistances par la prise d’une monothérapie
En cas de formes sévères, un traitement d’épreuve est autorisé
En l’absence de signes de gravité, le traitement sera initié après confirmation bactériologique. Le traitement comprendra une quadrithérapie classique :
- durant la première phase de 2 mois, l’association de 4 antibiotiques : isoniazide (INH), rifampicine (RMP), pyrazinamide (PZA) et éthambutol (EMB)
- durant la deuxième phase de 4 mois, l’association isoniazide et rifampicine
Toute primo-infection symptomatique doit être traitée comme une tuberculose maladie

MEDICAMENTS

Isoniazide (INH) Rimifon PO :
- cp non sécable 50 ou 150 mg ; injectable 500 mg
- posologie : 4 à 5 mg/kg/j (adulte) ; maximum : 300 mg/j ; à jeun, une prise/j (matin)
- effets indésirables : hépatite, hypersensibilité, neuropathie périphérique, psychose, convulsions, algodystrophie, lupus induit
Rifampicine (RMP) Rifadine PO :
- gélule 300 mg, sirop 2 % (flacon 120 ml) 100 mg/5 mL, perfusion IV 600 mg
- posologie : 10 mg/kg/j (adulte) ; maximum 600 mg/j ; à jeun, une prise/jour (matin)
- effets indésirables : réactions immuno-allergiques (éruption, cytopénie à type de thrombopénie ou d’anémie hémolytique, syndrome grippal), insuffisance rénale aiguë, potentialise la toxicité hépatique de l’INH
Pyrazinamide (PZN) Pirilène PO UNIQUEMENT :
- cp sécable 500 mg ; 20 à 30 mg/kg/j ; maximum 2 g/j
- effets indésirables : hépatite parfois fatale, hyperuricémie constante
Éthambutol (EMB) Dexambutol PO :
- cp non sécable, 250 ou 500 mg, Myambutol Cp sécable 400 mg, ampoules injectables 100 mg
- posologie 15 à 20 mg/kg/j (adulte) ; maximum 2,5 g/j
- effets indésirables : neuropathie optique rétrobulbaire (NORB)

Surveillance

CLINIQUE

Mesures strictes d’isolement respiratoire
Port du masque pour le patient en dehors de sa chambre en limitant les déplacements
Port d’un masque FFP1 pour le personnel soignant
Port de masque FFP2 en cas de suspicion de multi- résistance

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Réanimation médicale

Atteinte neurologique avec coma ou confusion
Détresse respiratoire due à une atteinte étendue ou à un épanchement pleural compressif
Hémoptysie massive …

Service de médecine

Tous les patients suspects de tuberculose bacillifère

Mécanisme / description

La tuberculose est une maladie infectieuse ayant un tropisme respiratoire privilégié, à transmission interhumaine
L’homme est le principal réservoir du bacille tuberculeux qui regroupe mycobacterium tuberculosis, mycobacterium africanum et mycobacterium bovis
90% des cas de tuberculose observés en France s’expriment sous la forme d’une atteinte pulmonaire commune
Les localisations ganglionnaires, séreuses et autres sont rares
On ne connaît pas la fréquence à laquelle une infection survient après inhalation de bacilles viables mais celle-ci semble rare
Une fois à l’intérieur du corps humain, M. tuberculosis s’entoure d’un bouclier cellulaire qui prévient les efforts de l’hôte pour le détruire
Dans ces sites, M. tuberculosis se tapit viable attendant le moment de la défaillance des mécanismes de défense (liée au vieillissement ou à une immunosupression due à l’infection par le VIH ou autres). C’est le passage de la tuberculose infection latente à la tuberculose maladie.
Chez ceux qui développent la maladie 2 types sont reconnus :
- la progression précoce de la lésion pulmonaire primaire ou de son composant ganglionnaire ou une complication de la dissémination hématogène
- la réactivation tardive d’un ou plusieurs sites auparavant latents, dont l’atteinte des lobes supérieurs est la plus fréquente, une atteinte extrapulmonaire pouvant aussi survenir
L’immunosuppression progressive induite par le VIH exagère et accélère l’évolution de tous les aspects de la tuberculose

Bibliographie

Global tuberculosis control WHO report 2008
Tuberculose active HAS janvier 2007
Recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la tuberculose en France janvier 2004
Med Mal Infect, 2004; 34:358-63
Med Mal Infect, 2007, Le traitement de la tuberculose en 2007

Auteur(s) : Salah KRAOUA, Jean-Christophe ALLO