Douleur

Spécialité : symptomes /

Points importants

Evaluer systématiquement la douleur dès l’accueil même si le patient ne s’en plaint pas (60% des patients arrivent aux urgences avec une composante douloureuse non obligatoirement au premier plan)
Le patient doit évaluer lui-même sa douleur (auto-évaluation > hétéro-évaluation)
Importance de la mise en place d’un protocole de service de délégation de l’infirmier
Les échelles validées dans l’urgence sont l’EN et l’EVA. Toujours noter la valeur sur le dossier (même si elle est égale à 0)
Commencer à traiter la douleur le plus tôt possible (même sans connaître le diagnostic)
La sédation de la douleur n’exclut pas un diagnostic grave
L’efficacité d’un placebo n’exclut pas une réelle douleur

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

La douleur n’est pas obligatoirement exprimée chez :
- le jeune enfant
- le vieillard stoïque
- le confus
- le malentendant
- le patient avec barrière linguistique

CONTEXTE

Terrain

Age
Allergies connues
Toxicomanie
Grossesse

Traitement

Traitement antalgique reçu ou pris par le patient avant l’arrivée aux urgences

Antécédents

Ulcère gastroduodénal
Insuffisance hépatique et/ou rénale
Insuffisance respiratoire

Circonstances de survenue

Contexte médical, traumatologique ou inflammatoire
Douleur d’origine coronarienne

EXAMEN CLINIQUE

Evaluation de la douleur

_272
Tableau
Echelle d’observation comportementale (EOC)

La douleur doit être évaluée systématiquement dès l’arrivée du patient à l’accueil (IAO) par l’échelle numérique (EN) ou l’échelle visuelle analogique ( <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
)
L’échelle verbale simplifiée (EVS) peut être utilisée en cas d’incompréhension du patient pour les deux premières échelles (mais cette échelle n’est pas validée dans le contexte de l’urgence)
L’échelle d’observation comportementale ( <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EOC
) peut être utilisée chez les patients ne pouvant répondre
catégoriser l’intensité douloureuse
Douleur modérée : 3 = <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
ou EN = 6 ou 0 < <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EOC
< 8
Douleur sévère <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
ou EN > 6 ou <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EOC
= 8

La douleur est majorée aux urgences par

L’anxiété
L’attente
L’ignorance du pronostic
Les transbordements
Les examens successifs

CIMU

Tri 2 si EN ou <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
> 6 (l’IAO doit alors immédiatement prévenir le médecin)
Tri 3 si EN < 5
Le tri est également fonction de la cause de la douleur (ex. : tri 2 si douleur thoracique peu intense mais suspicion d’IDM ou de dissection aortique…)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Objectif : obtenir une réduction de l’intensité douloureuse ( <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
ou EN < 3)
Mise en oeuvre éventuelle de moyens physiques :
- irrigation : si brûlures
- traumatisé :
  - cryothérapie, packs réfrigérants
  - immobilisation (attelle, collier cervical rigide, écharpe…)
- venins thermolabiles : chaleur
- installation du patient en respectant les positions antalgiques
- protection thermique si nécessaire (afin d’éviter les frissons sur les foyers de fracture)
- anesthésies locorégionale (notamment sur fracture de la diaphyse fémorale : bloc iliofascial, de la face, digital transthécal)

Suivi du traitement

Anticiper les douleurs induites, notamment de mobilisation

_273
Tableau
Chronologie d’action des antalgiques

Le paracétamol peut être renouvelé 4 h après (8 h après si insuffisance rénale sévère)

MEDICAMENTS

Antalgiques de niveau 1 type paracétamol – Propacétamol

IV, 2 g de Propacétamol dans 100 mL de glucose et à 5% ou NaCl 0,9% en 15 min :
- délai d’action = 10-15 min
- délai de réévaluation de la douleur = 30 min
- effet maximum = 2 h
- durée d’action = 4-6 h
Voie orale :
- délai d’action = 30-60 min
- durée d’action = 8 h
Contre-indications absolues :
- insuffisance hépatique
- hypersensibilité au paracétamol
Contre-indications relatives :
- grossesse
- insuffisance rénale sévère

Antalgiques de niveau 2

Paracétamol + codéine ou paracétamol + dextropropoxyphène
Topalgic (tramadol) : contre-indiqué chez la femme enceinte, allaitement, épilepsie, insuffisance respiratoire ou hépatique sévère
Acupan (néfopam) sur un sucre sublingual : contre-indiqué chez la femme enceinte, allaitement, épilepsie, glaucome à angle fermé, prostatisme, patient < 15 ans

AINS du type Kétoprofène

IV (100 mg dans 100 mL de glucosé à 5% ou NaCl 0,9%) à perfuser en 20 min (ne pas mélanger à d’autres produits) :
- délai d’action = 15-20 min
- délai de réévaluation de la douleur = 30 min
- durée d’action = 4 h
Voie orale (150 mg toutes les 12 h) :
- délai d’action = 45-90 min
- durée d’action = 8 h
Voir rectale (100 mg toutes les 8 h) :
- délai d’action = 45-60 min
- durée d’action = 8 h
Contre-indications absolues :
- enfant de moins de 15 ans
- femmes enceintes au dernier trimestre
- allaitement
- patient hypovolémique déshydraté
- anomalie de l’hémostase
- insuffisance rénale sévère
- insuffisance hépatique
- ulcère gastroduodénal en évolution
- allergies ou asthme déclenchées par le kétoprofène, l’aspirine ou autre AINS
Contre-indications relatives :
- grossesse avant le sixième mois
- autre AINS
- héparine parentale
- lithium
- méthotrexate (si > 15 mg/sem)
- ticlopidine

Antalgiques de palier 3 : titration morphinique

Diluer une ampoule (10 mg = 1 mL) dans 10 mL d’EPPI (1 mg/mL)
Bolus IV à administrer toutes les 5 min si l’ scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles EVA
ou l’EN initiales sont > 6 et jusqu’à ce qu’elles soient < 3 (patient soulagé) :
- 2 mg si poids du patient < 60 kg
- 3 mg si voire du patient = 60 kg
Relais par voie SC ou PCA après 2 h du dernier bolus ayant soulagé le patient
Contre-indications absolues :
- insuffisance respiratoire décompensée
- insuffisance hépatique sévère (avec l’encéphalopathie)
- HTIC
- épilepsie non contrôlée
Contre-indications relatives :
- grossesse au troisième semestre
- allaitement
Antidote = naloxone :
- indications : persistance d’une FR < 10/min malgré l’arrêt des réinjections
- objectifs : lever progressivement la dépression respiratoire sans faire réapparaitre la douleur
- modalités d’administration :
  - diluer 1 amp dans 10 mL d’EPPI
  - bolus 1 mL IVD toutes les 2 min jusqu’à ce que la FR > 12/min
  - à renouveler si nécessaire. Puis 2/3 de la dose initiale nécessaire par heure en IVSE
- délai d’action : 2 min
- durée d’action : 20-30 min
- surveillance pendant 4-6 h

<a « https:= » » mededuct.com= » » fiche-technique-medical= » » « = » »>MEOPA
(Kalinox) (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote)

Entraîne une sédation consciente
Effet antalgique rapide (en 3 min) et immédiatement réversible
Indications :
- réduction de luxation périphérique ou de fracture simple
- l’analgésie peut être complété avec d’autres antalgiques ou une AL
- soins de brûlures
- exploration, suture d’une plaie superficielle
- perfusion de l’enfant
Contre-indications :
- épanchement gazeux : PNO, pneumomédiastin, pneumopéritoine
- occlusion digestive
- embolie gazeuse
- accident de plongée
- fracture des os de la face
- HTIC
- altération de la conscience
- 1er trimestre de grossesse
Effets indésirables :
- chaleur
- lourdeur
- sueurs
- rêves
- perte de la notion du temps
- perception éloignée des sons
- picotements
- agitation, nervosité
- cauchemars
- dysphorie, dysphasie, ébriété

Co-analgésie

Décontracturants musculaires
Antispasmodiques
Tranquillisants
Antidépresseurs et anti-épileptiques
Corticoïdes

Surveillance

CLINIQUE

Réévaluation de la douleur 30 min au moins après l’administration des antalgiques

Réévaluation de l’intensité douloureuse au cours de la titration morphinique

Après 5 bolus : nécessité d’une revalidation médicale pour poursuite de la morphine
Après 10 bolus : dose d’alerte (reconsidérer le problème)
Surveillance :
- douleur ( <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
  ou EN)
- FR (le plus important++)
- FC, PA, SpO₂
- niveau de vigilance ( <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score de Ramsay
  )
- effets secondaires : prurit, nausées, vomissements, rétention urinaire, sédation
- jusqu’à au moins 60 min après le fin de la titration
Arrêt de la morphine si :
- trouble de vigilance/Ramsay > 2
- effets indésirables
- FR < 10/min
- si persistance, administrer la naloxone (Cf. Traitement)
Relais morphinique :
- injection SC/4 h :
  - adapter la dose et le délai entre les doses
  - 2 h environ après la fin de titration
  - doses : 5-10 mg SC/4 à 6 h :
    - 3 ≤ <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
      ≤ 6 : si poids < 60 kg 5 mg, si poids > 60 kg 7,5 mg
    - <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
      > 6 : si poids < 60 kg 7,5 mg, si poids > 60 kg 10 mg
  - à adapter en fonction du potentiel évolutif douloureux
  - diminuer les doses chez le sujet âgé
Pas d’administration continue en IV (dangereux)
PCA :
- dilution : 50 mg de morphine dans 50 mL
- bolus : 1 mg = 1 mL ; période réfractaire = 7 min ; dose maximale/4 h = 35 mg
- surveillance horaire au début puis toutes les 2 h puis toutes les 3 à 4 h

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Aggravation avec signes de surdosage
Non soulagement total de la douleur ( <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
ou EN = 3)
Autre problème non lié à la douleur

CRITERES DE SORTIE

Vers un service d’aval

Une heure au moins après la dernière injection de morphine IV (hormis PCA)
Et seulement si :
- FR > 10/min
- SpO₂ normale

Vers le domicile

2 h au moins après la dernière injection de morphine IV (hormis PCA)
Et seulement si :
- FR > 10/min
- et SpO₂ normale
- <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>EVA
  ou EN < 3
- cause de la douleur éliminée

ORDONNANCE DE SORTIE

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Immobilisation et/ou surélévation des membres
Repos
Observance du traitement
Déconseiller la conduite automobile après traitement sédatif (morphine, <a « https:= » » mededuct.com= » » fiche-technique-medical= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » fiche-technique-medical= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » fiche-technique-medical= » » « = » »>MEOPA
, codéine, dextropropoxyphène, Topalgic…)

Bibliographie

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE, Jean-Christophe BOULARD