Spécialité : pediatrie / toxicologie /
Points importants
- En comparaison avec les neuroleptiques classiques, profil de sécurité cardiovasculaire supérieur pour les molécules récemment apparues : aripiprazole (Abilify), clozapine (Leponex), olanzapine (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), risperidone (Risperdal), ziprasidone (Geodon, Zeldox)
- Le plus souvent, dépression modérée du système nerveux central, plus rarement coma avec dépression respiratoire
- Crises d’épilepsie plus fréquentes avec l’amoxapine et la loxapine
- Pas de manifestations cardio-circulatoires sévères : tachycardie sinusale et HoTA
- Traitement de l’intoxication = symptomatique
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Troubles neuropsychiques
- Léthargie, altération de la conscience
- Troubles comportementaux
- Plus rarement coma
- Crises convulsives rares
Pulmonaire
- Rarement dépression respiratoire
CONTEXTE
Terrain
- Patient souffrant de troubles psychotiques
- Polymédication fréquente
- Tenir compte de facteurs de risque cardio-vasculaires particuliers
EXAMEN CLINIQUE
Neurologique
- Somnolence/agitation
- Coma
- Convulsions
- Myosis avec olanzapine
- Manifestations extrapyramidales (rares) : enfants > adultes
Cardio-vasculaire
- HoTA, rarement HTA
Autres signes
- Fièvre
- Rhabdomyolyse si crises épileptiques prolongées
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
ECG
- Tachycardie sinusale
- Très rarement, élargissement du QRS et prolongement du QTc
CIMU
- Tri 1 à 3
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- Ionogramme sanguin (hypokaliémie, hypomagnésémie)
- Créatininémie, CPK (rhabdomyolyse)
- Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire
Diagnostic étiologique
- Diagnostic fait sur l’anamnèse le plus fréquemment
- Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire
Diagnostic différentiel
D’UNE ALTERATION DE LA CONSCIENCE, D’UNE CRISE CONVULSIVE
Causes métaboliques
- Hypoglycémie
- Hyperammoniémie
- Anomalies électrolytiques
- Hypoxémie
Lésions du SNC
- Traumatisme
- AVC
- Hémorragie
- Tumeur
Infections
- Méningo-encéphalite virale ou bactérienne
Causes toxiques
- CO
- Hypnotiques – sédatifs
- Antidépresseurs
- Neuroleptiques classiques
Traitement
STABILISATION INITIALE
- Protection des voies respiratoires
- Mise en place d’une voie veineuse
- Benzodiazépines (diazépam 5-10 mg IVL, ou clonazépam 1 mg IV) si agitation ou crise convulsive
- Si indiquée, intubation et ventilation mécanique
- Scope
SUIVI DU TRAITEMENT
- Benzodiazépines (diazépam [Valium] 5-10 mg IVL, ou clonazépam [Rivotril] 1 mg IV) en première intention si :
- agitation
- convulsion
- Tachycardie à QRS large :
- bicarbonate de sodium 8,4% (1-2 mEq/kg IVL, débit libre, à répéter si non affinement du QRS, y associer 2 g KCl/250 mL)
- choc électrique externe si instable
- HoTA :
- remplissage vasculaire par 500 mL, à répéter
- noradrénaline 0,25 µg/kg/min IVSE à adapter à la PA
MEDICAMENTS
- Charbon activé 50 g chez l’adulte et 1 g/kg chez l’enfant, dans 250 mL d’eau
- Diazépam (Valium) 5-10 mg IVL, éventuellement à renouveler après 5 min
- Clonazépam (Rivotril) 1 mg IV à renouveler si besoin
Surveillance
CLINIQUE
- Conscience, température, FR, PA, FC/h
- Scope
- ECG
Devenir / orientation
EN PREHOSPITALIER
- Maintien à domicile du patient asymptomatique depuis plus de 6 h après une intoxication accidentelle
EN INTRAHOSPITALIER
Critères d’admission en réanimation
- Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
- HoTA
- Troubles du rythme, élargissement du QRS
Critères de sortie
- Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 h d’observation
- Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide
Ordonnance de sortie
- Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels
Recommandations de sortie
- Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
- Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
Mécanisme / description
PHARMACODYNAMIE
- Effets antagonistes sur les récepteurs sérotoninergiques (5-HT2A) et dopaminergiques (D2, D4, D6 et D7)
- Influence sur les récepteurs a1 adrénergiques et histaminiques H1
- Aripiprazole : activité agoniste partielle sur les récepteurs D2 et 5-HT1A, activité antagoniste sur les récepteurs 5-HT2A
- Loxapine : fixation aux récepteurs 5-HT2 et D1, D2 et D4
METABOLISME
- Délai jusqu’au pic de concentration plasmatique : 1-10 h
- Liaison protéique importante
- Très lipophiles : accumulation dans les tissus
- Métabolisation hépatique par cytochrome P450 (CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4)
Bibliographie
- Burns MJ. The pharmacology and toxicology of atypical antipsychotic agents. J Toxicol Clin Toxicol 39:1-14, 2001
- Haller E, Binder RL. Clozapine and seizures. Am J Psychiatry 147:1069-71, 1990
- Mazzola CD, Miron S, Jenkins AJ. Loxapine intoxication: case report and literature review. J Anal Toxicol 24:638-41, 2000
- Palenzona S, Meier PJ, Kupferschmidt H, Rauber-Luethy C. The clinical picture of olanzapine poisoning with special reference to fluctuating mental status. J Toxicol Clin Toxicol 42:27-32, 2004
- Cobaugh DJ, Erdman AR, Booze LL, Schrman EJ, Christianson G, Manoguerra AS, Caravati EM, Chyka PA, Woolf AD, Nelson LS, Troutman WG. Atypical antipsychotic medication poisoning : an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol 45:918-42, 2007
Auteur(s) : Philippe HANTSON
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