nfection urinaire fébrile

Objectifs

Reconnaître les signes d’une infection urinaire fébrile. Dépister les signes de gravité.

Définition

• Cystite : infection des voies urinaires basses sans fièvre et sans compli­cation rénale, uniquement chez la femme.

• Pyélonéphrite : complication d’une cystite ; infection des voies urinaires hautes et du parenchyme rénal. Le traitement est une urgence pour évi­ter des séquelles rénales ou des complications septiques.

• Prostatite : la plus fréquente des infections urinaires chez l’homme. Ris­que septique immédiat de rétention d’urine ou d’infection chronique.

Signes

Cf. tableau page suivante.

Premiers gestes – Questions au patient

nterrogatoire

• Déterminer le début des signes, les facteurs de risque, le traitement entrepris par le patient (antipyrétique, antalgique, antibiotique…).

• Rechercher les antécédents et les symptômes actuels.

Premiers gestes

En cas de choc (marbrures, dyspnée, effondrement de la PA), installer immédiatement en SAUV.

•   Évaluer l’état clinique :

–    Prise des constantes : pouls, PA, température.

–    Évaluer la douleur et commencer l’antalgie selon protocole.

•   Solliciter le patient pour une BU.

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Orientation vers une infection urinaire haute	Les jours précédents : brûlures urinaires, pollakiurie ; mais souvent, ces signes sont absents Début brutal Fièvre Douleur lombaire unilatérale (parfois bilatérale) et intense Asthénie Empâtement de la fosse lombaire, douleur à la palpation de l’angle costo-diaphragmatique Souvent signes digestifs associés (vomissements) Urines troubles Bandelette urinaire : présence de leucocytes, de nitrites, parfois du sang et une protéinurie. ECBU positif
Orientation vers une infection avec signes de gravité	Clinique	Fièvre élevée (39-40 °C) Choc septique avec : marbrures, cyanoses des extrémités, sueurs PA systolique < 100 mm Hg FC < 40 ou > 140/min Dyspnée avec polypnée Troubles de la conscience AEG brutale Oligurie
Gravité liée au terrain	Obstacle sur voies urinaires : calcul rénal ou autre cause Matériel dans les voies urinaires : sonde urinaire, sonde urétrale Rein unique Polykystose rénale Rein transplanté Insuffisance rénale chronique Terrain immunodéprimé quelle qu’en soit la cause Corticothérapie Diabète Grossesse Traitement à domicile impossible (terrain psychiatrique, précarité sociale) Femme de plus de 70 ans Mauvaise tolérance initiale (hémodynamique, digestive, neurologique, rénale)
Paraclinique1	Leucopénie ou hyperleucocytose > 30 .103/mm3 nsuffisance rénale Abcès ou obstacle sur les voies urinaires

1. Le scanner rénal ne se pratique pas systématiquement : il est demandé en cas de doute sur le diagnostic ou pour dépister des complications.

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Prise en charge – Bilans, traitement

Bilan paraclinique

• Pose d’une voie d’abord périphérique selon la gravité clinique.

• Prélèvements sanguins sur prescription :

– NFS à la recherche d’une hyperleucocytose ou une leucopénie.

–     Ionogramme à la recherche d’une insuffisance rénale, de troubles méta­boliques.

• Bandelette urinaire (BU) :

–     BU positive (leucocytes + nitrites ± sang) : envoyer l’ECBU très rapide­ment au laboratoire.

– BU négative : ne pas faire d’ECBU, sauf demande explicite médicale.

•     Test de grossesse si la patiente est en période d’activité génitale (les explorations et le traitement dépendront du résultat).

• Surveiller la diurèse horaire.

• En cas de choc : hémocultures.

CRITÈRES DE DIAGNOSTIC POSITIF

• ECBU positif associé à au moins l’un des signes suivants : douleur lom­baire spontanée ou provoquée, fièvre, vomissements.

•  L’ECBU est considéré positif si leucocyturie > 10⁴ et présence de germes à l’examen direct. Les germes ne seront identifiés avec leur profil de résis­tance aux antibiotiques qu’au bout de 48 h.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

•  ECBU négatif : possible salpingite ou appendicite ou sigmoïdite.

Escherichia coli est la bactérie en cause dans plus de 80 % des cas. Elle peut être polyrésistante (infection nosocomiale).

Traitement

• Antipyrétique sur prescription si la fièvre est mal tolérée.

• Antalgique sur prescription suivant l’évaluation de la douleur.

•     Expliquer le traitement au patient, le rassurer en lui expliquant son devenir, ainsi qu’à son entourage.

•     Administrer les antibiotiques suivant l’état clinique et le protocole du service :

–     Signes modérés : fluoroquinolone systémique (ofloxacine, levofloxacine ou ciprofloxacine) per os.

Licence enqc-186-318067-000000085333 accordée le 28 juin 2011 à BOHAWES
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– Signes sévères : gentamycine 3 mg/kg à diluer dans 250 mL de NaCl 0,9 % ou de glucosé 5 % et à passer en 30 min, associée soit à une céphalosporine de troisième génération en IV (cefotaxime ou cef- triaxone), soit à une fluoroquinolone systémique per os.

• En cas de choc : traitement spécifique et surveillance scopique.

Surveillance – Évaluation

•     Évaluer l’état clinique du patient : tolérance générale, évolution des signes notés au départ (PA, FC, douleur, température).

•     Vérifier la bonne administration ou la bonne prise des traitements pres­crits oraux ou IV : perméabilité de la perfusion, débit, tolérance.

• Surveillance des urines (aspect, quantité).

• Signaler toute modification de l’état du patient.

Attention aux allergies.

• Prévoir une consultation dans 48 h pour résultat de l’antibiogramme, réévaluation de l’état clinique du patient et de l’efficacité du traitement.

• Le suivi sera assuré par le médecin traitant : ECBU à faire une semaine après la fin du traitement.

• Prévenir de la nécessité de rapports sexuels protégés.

• Expliquer l’ordonnance d’antibiotiques (observance, effets secondaires..

• Expliquer les règles d’hygiène de vie pour prévenir ou limiter les récidives.

Orientation

l existe quatre possibilités :

• Choc septique : hospitalisation en réanimation.

• Obstacle sur les voies urinaires : adresser en urologie.

•     Présence simple d’un facteur de risque : hospitalisation en secteur médical.

•     Pas de facteur de risque : sortie au domicile après traitement débuté aux urgences.

Fiche 30, Choc septique.

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