Accident vasculaire cérébral

Objectifs

dentifier les patients suspects d’AVC dès l’accueil des urgences.

Classer cette pathologie parmi les urgences vraies (pronostic vital et social) et donc leur réserver une prise en charge médicale et paramédicale prioritaire.

Ne pas perdre de temps et donner toutes les chances au patient répondant aux critères d’inclusion de bénéficier d’une thrombolyse (prise en charge dans les 3 h suivant l’installation du déficit).

Connaissances requises :

– Avoir une bonne connaissance des réseaux de soins, connaître l’existence des unités neurovasculaires dans lesquelles les patients avec AVC sont orientés. Connaître la procédure propre à son établissement.

– Connaître les acteurs de soins, y compris les acteurs sociaux pour une prise en charge globale précoce.

– Savoir établir le score de Glasgow pour évaluer un coma¹.

1. La maîtrise du score NIHSS par le médecin pour évaluer et surveiller l’évolution du déficit neurologique est mentionnée dans les recommandations de l’HAS. Il faut noter toutefois que ce test demeure lourd à appliquer à l’accueil des urgences.

Définition

L’AVC est l’installation soudaine de troubles neurologiques focaux associés éventuellement à des troubles de conscience dont la cause est vasculaire, du fait :

• de l’obstruction d’une artère cérébrale : c’est un accident vasculaire cérébral ischémique ;

• du saignement d’une artère cérébrale : c’est un accident vasculaire cérébral hémorragique ;

• du saignement d’une artère dans les espaces sous-arachnoïdiens : c’est l’hémorragie méningée ;

• de l’obstruction d’une veine cérébrale : c’est une thrombophlébite cérébrale.

Premiers gestes – Questions au patient

L’évaluation initiale du patient passe par deux étapes principales :

• Un examen clinique, qui consiste en une évaluation globale du patient, complétée par la prise de certains paramètres vitaux ciblés.

• Une évaluation du contexte, fondée sur la connaissance du patient (état de base, pathologies associées, etc.) et sur les circonstances de survenue du problème (déroulement des événements), qui nécessite un « interrogatoire » du patient, de la famille et des acteurs sanitaires ayant pris en charge le patient avant son arrivée aux urgences.

Premiers gestes

Examen clinique

I doit être réalisé dès l’accueil et réitéré si le patient ne peut être pris en charge rapidement. Il évalue :

• le niveau de vigilance avec l’échelle de Glasgow : conscient, somnolent, obnubilé, réactif aux stimuli sonores, à la douleur, coma ;

• la fonction respiratoire : état de coloration cutanée, cyanose, signes d’encombrement pulmonaire ;

• le déficit neurologique :

– des gestes simples permettent de localiser un déficit moteur : faire serrer la main des deux côtés, faire lever les bras puis les jambes… ;

– le contact verbal avec le patient permet de repérer un trouble du langage : aphasie ;

– l’HAS recommande aux médecins l’utilisation de l’échelle NIHSS (cf. Fiche n, Thrombolyse d’un AVC) pour une cotation fine du déficit neurologique par des équipes infirmières formées, cependant cela est difficilement envisageable à l’accueil et est plutôt à réserver pour la surveillance ultérieure.

Conduite à tenir

Premiers gestes

• Vérifier la libération des VAS.

• Ôter les appareils dentaires en cas de trouble de la vigilance, de perturbation de la fonction respiratoire ou de trouble du langage (risque d’obstruction des VAS ou d’inhalation). Mettre une Guédel en cas de besoin.

• Installer le patient :

– en général, en décubitus dorsal, tête surélevée à 30° ;

– en PLS s’il vomit.

Faire attention à la position des membres déficitaires (cf. « Installation du patient »).

Laisser le patient à jeun strict jusqu’à nouvel ordre.

Paramètres vitaux

• PA aux 2 bras : rechercher une dissection aortique, signe de gravité (différentiel aux 2 bras de 3 points).

• Rythme et fréquence cardiaque : rechercher une arythmie pouvant être à l’origine d’un embole.

• Température : une hypothermie peut signer une atteinte des centres neurovégétatifs tandis qu’une hyperthermie peut être à l’origine de toubles de la conscience.

• Glycémie : diagnostic différentiel avec une hypoglycémie.

• SpO₂ : rechercher une atteinte des fonctions respiratoires (d’origine centrale ou par inhalation).

• FR : rechercher un critère de gravité.

• Aspect des pupilles : noter et signaler les différences de diamètre entre les deux yeux, signe de localisation.

• Évaluation de la douleur avec une échelle adaptée à l’état du patient (douleur thoracique, céphalées…).

La mydriase bilatérale est un signe de souffrance cérébrale. Une anisocorie (inégalité de diamètre des pupilles) est un signe d’engagement cérébral.

La glycémie est essentielle pour le diagnostic différentiel d’une hypoglycémie qui peut donner un déficit moteur.

nterrogatoire

L’interrogatoire par l’infirmière d’accueil du patient ou de son entourage est fondamental pour affiner et compléter l’évaluation clinique, évaluer le niveau de gravité des lésions et anticiper la dégradation de l’état du patient. Il cible :

• la recherche des signes en faveur d’un AVC ou d’un AIT (cf. tableau ci- dessous) : notion de trouble de la déglutition, de trouble du langage et de troubles visuels ;

• la recherche de la persistance ou la régression complète du déficit ;

• l’existence de clonies ou d’une crise d’épilepsie, signe de souffrance cérébrale ;

• les signes d’engagement cérébral ;

• dans tous les cas : la date et l’heure du début du déficit ;

• le profil médical du patient :

– les antécédents médicaux, chirurgicaux (AVC anciens, pathologies pulmonaires et cardiaques ++.) et psychiatrique (dépression) ; les facteurs

de risque susceptibles d’entraîner des complications et de mettre en jeu le pronostic vital (HTA, diabète, hypercholestérolémie, tabac) ;

– le traitement en cours, notamment anticoagulant, qui est un facteur de gravité ;

– le profil psychosocial : conditions de vie, personnes ressources, situation familiale et professionnelle.

Conduite à tenir

Éléments en faveur d’un AVC
Constatation soudaine d’une faiblesse ou d’un engourdissement	De la moitié de la face avec chute de la commissure labiale d’un côté Du membre supérieur Du membre inférieur De la totalité de l’hémicorps (hémiface, membre supérieur, membre inférieur du même côté)	Paralysie faciale centrale Paralysie brachio-faciale en cas d’association d’une paralysie du membre supérieur et de la face Hémiplégie, paresthésies
Trouble brutal de la vision	Ne voit plus d’un œil Amputation de la moitié du champ visuel d’un côté	Cécité monoculaire Hémianopsie latérale homonyme.
Trouble brutal de la parole	mpossibilité d’articuler le moindre mot Incompréhension des mots. Le patient utilise un mot pour un autre, ou bien des paraphrases	Aphasie de Broca Aphasie de Wernicke
Trouble brutal de la marche	nstabilité à la marche Trouble de l’équilibre Chute soudaine associée à un déficit	Ataxie Vertige
Céphalée brutale « explosive »	Céphalée intense et persistante à début brutal	Hémorragie méningée fortement suspectée

À ce stade le diagnostic d’AVC est suspecté. Il est impossible de dire s’il est ischémique ou hémorragique. Seule l’imagerie permettra d’orienter le diagnostic.

nstallation, conditionnement

L’installation du patient suspect d’un AVC est fondamentale dans la prévention des risques trophiques (cf. encadré).

NSTALLATION DU PATIENT SUSPECT D’UN AVC

• Le patient est installé en décubitus dorsal, un oreiller placé sous la tête pour la surélever à 30° (diminuer la pression intracrânienne) et empêcher l’inflexion latérale du cou.

• Le membre supérieur déficitaire est posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30° d’antépulsion, le coude fléchi à 40°. La main en semi-pronation est posée sur une mousse, les doigts écartés en extension, le pouce en abduction.

• Le membre inférieur est placé en rotation neutre, la hanche et le genou sont positionnés en rectitude, la cheville est maintenue à angle droit.

• S’assurer de la mise en sécurité du patient : mettre les barrières, expliquer l’impossibilité de se lever et la nécessité de demander de l’aide en cas de besoin.

Orientation

dentifier le trouble neurologique comme une urgence vraie : libérer une salle d’examen rapidement pour sa prise en charge. Cette salle doit permettre d’oxygéner et d’aspirer le patient si besoin, d’effectuer une surveillance continue.

• L’infirmier(e) d’accueil a effectué son évaluation initiale grâce à un protocole ou un algorithme décisionnel, propre au service. Elle attribue un ordre de priorité d’emblée équivalent à une « urgence vraie » voire davantage en fonction des paramètres vitaux relevés.

• Il faut prévoir une dégradation rapide du patient et l’installer rapidement en salle de soins équipée de :

– prise d’O₂ ;

– prise de vide avec système d’aspiration prêt à l’emploi ;

– scope.

• Elle alerte l’équipe médico-infirmière du secteur soins de l’installation prioritaire du patient.

• L’intervention précoce des assistants sociaux permet d’améliorer la qualité de la prise en charge globale du patient et son devenir.

Un protocole doit être établi afin de permettre à l’IOA d’alerter rapidement ces services.

Prise en charge – Bilans, traitement

Recherche des signes de gravité

• La salle répond aux critères cités précédemment.

• Déshabiller le patient pour une évaluation visuelle de l’état cutané à la recherche : de phlyctènes aux points de compression, d’hématomes s’il y a eu chute.

• Positionner les membres déficitaires tels que mentionnés précédemment.

Conduite à tenir

NE PAS FAIRE : tirer le bras hémiplégique, laisser pendre le membre déficitaire, laisser le membre inférieur en flexion-rotation externe et le pied en varus équin.

• Monitorer le patient (FR, FC, SpO₂, PA).

• Mesurer les paramètres vitaux et les inscrire sur une feuille de surveillance horaire :

– TA aux 2 bras : rechercher une dissection aortique, signe de gravité (différentiel aux 2 bras de 3 points).

– Rythme et fréquence cardiaque : rechercher une arythmie pouvant être à l’origine d’un embole.

– Température : une hypothermie peut signer une atteinte des centres neurovégétatifs.

– Glycémie : diagnostic différentiel avec une hypoglycémie.

– SpO₂ : rechercher une atteinte des fonctions respiratoires (d’origine centrale ou par inhalation).

– FR : rechercher un critère de gravité.

• Aspect des pupilles : noter et signaler les différences de diamètre entre les deux yeux, signe de localisation. La mydriase bilatérale est un signe de souffrance cérébrale.

• Évaluer le niveau de conscience à l’aide de l’échelle de Glasgow (QS).

• Évaluer le déficit à l’aide de l’échelle National Institutes of Health Stroke

Scale (échelle NIHSS). L’équipe doit avoir reçu une formation à cet effet.

• Libérer les voies aériennes en examinant la cavité buccale pour s’assurer de sa vacuité. Retirer un éventuel dentier si cela n’a pas déjà été fait. Mettre le patient en position latérale de sécurité en cas de vomissements. Effectuer un inventaire des effets personnels.

• Aspirer si besoin les mucosités.

• Bilan biologique

– NFS, plaquettes : recherche d’une contre-indication à la fibrinolyse ou un trouble de la coagulation sanguine.

– Glycémie.

– TP, INR : recherche d’un sous-dosage en faveur d’un AVC ischémique ou d’un surdosage en faveur d’une origine hémorragique.

– TCK.

– Ionogramme sanguin.

• Mise en place d’une voie veineuse périphérique avec du NaCl 0,9 %.

Ne pas perfuser du côté déficitaire.

• Faire un ECG à la recherche de troubles du rythme.

• En cas de coma, la survenue de certains mouvements doit alerter immédiatement sur un état sévère :

– Signes de décérébration : extension, adduction et rotation interne des membres supérieurs (témoigne d’une souffrance sévère du tronc cérébral).

– Signes de décortication : flexion et adduction des membres supérieurs, extension des membres inférieurs. La décortication indique une souffrance hémisphérique étendue.

Toute aggravation imposera d’alerter le médecin.

Bilan radiologique

Scanner cérébral en urgence sans injection de produit de contraste

I confirme le diagnostic d’AVC.

• Dans l’AVC ischémique constitué, il révèle :

– une zone hypodense ;

– sa localisation ;

– son étendue et son retentissement sur les zones saines du cerveau avec existence éventuelle d’un œdème (effacement des sillons corticaux) ;

– un effet de masse et de signes d’engagement avec déviation de la ligne médiane comprimant la partie cérébrale saine ;

– un examen normal s’il est fait trop tôt ; une réévaluation dans les 48 h est nécessaire.

• Dans les AIT, il est le plus souvent normal mais il permet d’écarter un autre diagnostic.

• Dans l’AVC hémorragique :

– il visualise une zone hyperdense intra-parenchymateuse ;

– il précise sa localisation et son retentissement sur les zones saines du cerveau ;

– il visualise un saignement dans les ventricules cérébraux (signe de gravité).

• Dans les hémorragies méningées, les sillons corticaux peuvent apparaître plus denses du côté du saignement.

Scanner cérébral en urgence avec injection de produit de contraste Dans le cas d’une thrombophlébite cérébrale suspectée, pour visualiser le thrombus. Le produit de contraste entoure le caillot dans le sinus longitudinal : c’est le signe du delta, caractéristique.

Elle est :

• plus précise, plus sensible dans l’AVC ;

• plus complète, avec possibilité d’analyser les vaisseaux cérébraux si elle est couplée à une injection : angiographie par résonance magnétique (ARM) ;

• plus difficile à obtenir en urgence.

Bilan étiologique

• ECG à la recherche d’un trouble du rythme, tel qu’une arythmie par fibrillation auriculaire paroxystique, ou d’un infarctus du myocarde.

• Écho-Doppler des vaisseaux du cou à la recherche d’une sténose carotidienne (sténose significative : > 50 %) ou d’une dissection des artères carotidiennes ou vertébrales.

• L’ARM est plus précise dans les dissections des artères cervicales.

• Échographie cardiaque transthoracique ou transœsophagienne à la recherche de thrombus intracardiaque, de pathologie valvulaire ou d’une dissection aortique.

• Artériographie des vaisseaux cérébraux ou ARM cérébrale pour localiser précisément l’artère qui saigne dans les AVC hémorragiques. Examen préopératoire.

Mise en route du traitement d’un AVC

Mesures générales

• Mise en condition du patient.

• Voie veineuse périphérique : sérum salé isotonique ; pas de glucosé.

• Oxygénothérapie en cas de besoin par une sonde nasale ou au masque.

Conduite à tenir

• Intubation avec ventilation assistée si l’état de conscience est insuffisant (Glasgow < 8) ou s’il existe des troubles de la ventilation.

• Traitement de la douleur par antalgique IV.

• Surveillance et traitement de la pression artérielle : respecter une tension artérielle élevée pour assurer un bon débit de perfusion cérébrale.

• Surveillance et maintien d’une glycémie à la normale.

Mesures spécifiques aux urgences

Traitement antihypertenseur

l est instauré si :

• AVC hémorragique et PA > 185/110 mm Hg ;

• AVC ischémique :

– sans indication de fibrinolyse et PA > 220/120 mm Hg ;

– indication de fibrinolyse et PA > 185/110 mm Hg.

l est recommandé d’utiliser un antihypertenseur par voie IV, en seringue électrique, sans dose de charge pour éviter les variations brutales de PA. Les recommandations proposent trois molécules : nicardipine, urapidil et labétalol.

Prévention des accidents thromboemboliques

• HBPM à dose préventive dès les 24 premières heures.

Noter l’heure et le point d’injection des HBPM.

• Bas de contention élastiques.

• Antiagrégant plaquettaire type Aspirine à la dose de 160 à 300 mg/j si AVC ischémique et pas d’indication à une fibrinolyse.

• Traitement anticoagulant à dose curative : réservé à quelques indications et après discussion dans les AVC ischémiques. Uniquement si une cause cardiaque hautement emboligène existe : prothèse valvulaire mécanique, rétrécissement mitral en fibrillation auriculaire, thrombus de l’oreillette ou ventriculaire gauche, cardiomyopathie dilatée, infarctus du myocarde de moins de 4 semaines.

• Prévoir le bilan sanguin de contrôle (TP-TCA-INR) dans la feuille de transmission pour le service.

nsulinothérapie

En cas de glycémie > 10 mmol/L.

Traitement de l’œdème cérébral

• Perfusion de mannitol toutes les 6 h.

• Pas de corticoïdes.

• Discussion avec les neurochirurgiens en cas de craniotomie de décompression.

Traitement fibrinolytique

En cas d’AVC ischémique constitué datant de moins de 3 h, selon les indications.

Le traitement fibrinolytique ne doit être administré que par une équipe spécialisée dans la prise en charge des AVC. Il se fait dans les unités neurovasculaires agréées sur prescription du neurologue dans les 3 h suivant l’installation du déficit ou dans certains services d’urgence formés.

On utilise du rt-PA (Altéplase) par voie IV à la dose de 0,9 mg/kg, dose maximale de 90 mg, 10 % en bolus et 90 % en perfusion d’une heure. La surveillance est alors extrêmement étroite.

Conduite à tenir

MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL D’UN AVC

Les AVC hémorragiques nécessitent un avis neurochirurgical.

Sont adressés en neurochirurgie :

• l’hémorragie méningée ;

• l’hématome du cervelet avec obstruction du 4e ventricule entraînant une dilatation des ventricules nécessitant une dérivation ;

• l’hémorragie cérébrale hémisphérique avec aggravation clinique. Dans ce cas, il y a concertation avec le neurochirurgien et le réanimateur.

Les AVC ischémiques ont une indication neurochirurgicale :

• s’il s’agit d’un AVC du cervelet avec dilatation ventriculaire nécessitant une dérivation ;

• s’il s’agit d’un AVC sylvien massif avec volumineux œdème conduisant à la craniotomie de décompression.

Surveillance – Évaluation

Rôle infirmier pendant le diagnostic

• L’infirmier veille à l’installation correcte du patient (description précédente), surveille l’état cutané et prodigue des soins de confort, en prévention des complications cutanées. Il s’agit d’un décubitus strict : interdiction de se lever.

• Il établit une relation adaptée au patient, évalue son état et l’informe de sa prise en charge avec des moyens adéquats (ardoise, par exemple)

• Surveillance des complications infectieuses pulmonaires fréquentes chez les patients présentant des troubles de la vigilance ou des troubles de la déglutition.

• La surveillance de la diurèse permet le contrôle de l’état d’hydratation du patient et la constitution de troubles urinaires (globe vésical, polyurie). Les selles (risque de constipation) seront également notées dans le dossier de soins.

• Mise en sécurité du patient : mise à disposition du patient d’une sonnette pour qu’il puisse appeler, surtout s’il est aphasique ; éviter les risques de chute en disposant des barrières de sécurité sur les parties latérales du lit.

• Poursuivre la surveillance horaire des paramètres notés à l’arrivée.

• Surveillance de l’état de conscience par le Glasgow.

• Surveillance de l’état respiratoire : cliniquement, par l’apparition d’une cyanose, l’aspect de la respiration rapide ou lente, l’existence d’un encombrement bronchique, l’efficacité de la toux, par la saturation en oxygène.

Rôle infirmier après le diagnostic, le soin ou le traitement

Le diagnostic d’AVC est fait sur la clinique et le scanner cérébral.

• Informer le patient de son traitement et de son orientation ( cf . tableau).

• Surveillance horaire des paramètres tels que le pouls, la pression artérielle, la température, la glycémie capillaire, la saturation en oxygène.

• Surveillance de la diurèse. Une chute de la diurèse fera rechercher un globe vésical.

• S’assurer de l’évacuation des selles.

Préventions des complications

• Rechercher des troubles de déglutition : noter l’existence d’une toux lors de l’ingestion d’une gorgée d’eau ; en déduire la contre-indication à toute alimentation orale, car il y a risque de pneumopathie d’inhalation. Pose d’une sonde gastrique.

• Prévenir les risques de phlébite par la mise de bas de contention dès l’admission, qui resteront en place 24 h sur 24 et ne seront retirés que pour la toilette. S’assurer de la prescription d’anticoagulants à dose préventive.

• Éviter l’infection sur la voie veineuse périphérique en changeant le site de perfusion toutes les 72 h et l’ensemble des tubulures de perfusion systématiquement toutes les 48 h.

• Éviter les escarres en changeant de position le patient toutes les 3 h, en l’installant sur un matelas à pression d’air, en repérant les zones à risque d’escarres et évitant de les masser ou de les frictionner.

Orientation du patient
Accident vasculaire ischémique constitué de moins de 3 h	S’assurer des indications et contre-indications au traitement fibrinolytique Transférer le patient en unité neurovasculaire s’il n’y est pas déjà Ne pas perdre de temps
Accident vasculaire ischémique constitué ne rentrant pas dans les critères de fibrinolyse	Traitement antiagrégant plaquettaire (160 à 300 mg d’Aspégic) et les mesures de traitement déjà énumérées Pas d’anticoagulant à dose efficace sauf cause emboligène Hospitalisation dans un service spécialisé dans la prise en charge des AVC
AIT	Hospitalisation pour compléter le bilan étiologique et traitement par antiagrégant plaquettaire Le bilan étiologique devrait être fait dans les 48 h
AVC hémorragique	Avis neurochirurgical Transfert en SMUR après accord
Thrombophlébite cérébrale	Hospitalisation et traitement anticoagulant à dose curative

Conduite à tenir

Pas de sonde urinaire systématique du fait du risque infectieux : la sonde urinaire ne sera mise en place que s’il existe un globe vésical.

Surveillance

• Les informations obtenues par l’interrogatoire du patient ou de son entourage sont consignées dans le dossier de soins.

• L’installation du patient est adaptée au déficit (confort), à l’existence de vomissements (position latérale de sécurité) et à l’état de conscience.

• La voie veineuse périphérique est perméable.

• Le patient est bien coloré. S’il est intubé, la ventilation est efficace et les sécrétions sont aspirées.

• La douleur est contrôlée.

• Les moyens de communications sont adaptés au patient (sonnette pour le patient aphasique).

• La surveillance des paramètres est continue et consignée sur une feuille de surveillance.

• S’assurer du bon fonctionnement du monitoring cardiaque, tensionnel et du saturomètre.

• Les scores de Glasgow, NIHSS ainsi que l’état des pupilles sont régulièrement consignés.

• Les mesures de prévention sont respectées :

– barrière de sécurité pour prévenir les chutes ;

– bas de contention pour prévenir le risque de phlébite ;

– changement de position pour éviter les escarres.

Évaluation du traitement instauré

• Respect de la prescription médicale.

• Le traitement antihypertenseur est administré en seringue électrique et le débit est adapté selon protocole à la tension artérielle.

• Le traitement fibrinolytique est prescrit par le neurologue : surveillance de signes d’aggravation neurologique ou de signes d’hémorragie imposant l’arrêt de la perfusion.

■ ■ Fiche 3, Coma.

Fiche 138, Thrombolyse d’un AVC.

‘ . Fiche 195, Échelle de Glasgow.

Fiche 196, Échelle d’évaluation du NIHSS.