Objectifs
Savoir déceler les différents types de rectorragies.
Participer à la mise en œuvre des moyens diagnostiques adaptés. Dépister les situations d’urgence.
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Attention aux rares rectorragies d’origine haute qui témoignent d’hémorragies digestives massives.
Définition
Émission de sang rouge par le rectum, spontanément ou lors de l’émission de selles.
Premiers gestes – Questions au patient
Dépister l’hypovolémie
Dépister dès l’accueil et l’évaluation initiale des signes d’hypovolémie :
– pâleur ;
– sueurs ;
– tachycardie et hypotension artérielle ;
– polypnée ;
– voire marbrures.
Penser à l’Hemocue dès l’évaluation initiale au moindre doute.
l s’agit alors le plus souvent d’une hémorragie digestive haute massive avec « pseudo-rectorragie » : le débit est tel que le transit est trop accéléré pour donner du méléna.
Le patient est immédiatement pris en charge en SAUV selon les modalités décrites dans la Fiche 18, Hémorragie digestive haute.
nterrogatoire
En dehors de la situation particulière de l’hypovolémie, on recherche à l’interrogatoire :
• Caractéristiques des rectorragies :
– indépendantes ou liées aux selles ;
– émission douloureuse ou non ;
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– fréquence ;
– abondance, souvent surestimée par le patient ;
– ancienneté, épisodes antérieurs similaires.
• Recherche et évaluation d’une douleur abdominale associée qui oriente vers une pathologie colique.
• Notion de pathologie digestive connue orientant vers une hypothèse diagnostique :
– hémorroïdes externes ou internes, opérées récemment ou non ;
– polypes ou diverticules ;
– néoplasie colique ;
– maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique (le plus souvent : poussée bien connue du patient dans ce contexte) ;
– prise récente (éventuellement répétée) de température rectale ou manœuvres endo-anales ;
– cirrhose hépatique connue ou suspectée.
• Traitements suivis par le patient, en insistant sur la recherche :
– d’antiagrégants (Aspirine, clopidogrel…) ;
– d’anticoagulants (HBPM, AVK…) ;
– d’AINS qui favorisent le saignement d’un diverticule et peuvent être impliqués dans la survenue de rectocolites médicamenteuses ;
– de bêtabloquants qui perturbent l’appréciation de l’abondance de l’hémorragie.
Premiers gestes
• Évaluation des paramètres vitaux.
• Installer le patient confortablement en fonction de ses besoins.
• Attribuer un niveau d’urgence en référence à la grille de tri et à l’évaluation clinique du patient.
Prise en charge – Bilans
• Installer le patient confortablement, dans un local adapté au respect de l’intimité, compte tenu de l’examen proctologique prévisible.
• Faire preuve de tact durant la poursuite de l’interrogatoire et de prudence dans les informations délivrées, en se rappelant qu’il s’agit d’une « zone sensible ».
• Savoir être rassurant et aider le patient à expliciter sa plainte, ce qui lui sera plus facile à ce stade qu’à l’accueil.
• Proposer un antalgique si besoin, selon le protocole du service.
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• Penser également à un change ou une protection en cas de besoin : le patient vous sera reconnaissant d’être « mis au propre ». Mais pas d’excès de zèle non plus ; tout réside dans le tact et la nuance.
• Le soin technique sera le plus souvent limité, en dehors des rares situations d’hypovolémie.
Examen
• Prise des constantes hémodynamiques, de la FR, à la recherche d’une hypovolémie pouvant se démasquer secondairement :
– En cas d’hypovolémie ou de saignement visiblement important :
– faire prévenir immédiatement le médecin ;
– anticiper sans attendre par la pose d’une voie veineuse de bon calibre ;
– prélèvement : groupe, rhésus, RAI, NFS, hémostase, ionogramme et fonction rénale.
Pas de bilan systématique sans avis médical en dehors de cette situation : il ne paraît pas utile de réaliser un bilan prétransfusionnel à toutes les crises hémorroïdaires (!).
• Altération de l’état général avec amaigrissement éventuel.
• Examen médical associant :
– examen proctologique avec toucher rectal ;
– palpation abdominale ;
– recherche de signes physiques de cirrhose ;
– anuscopie éventuelle.
Bilan
• Bilan biologique :
– NFS à la recherche d’une anémie.
– Hémostase.
– Fonction rénale et ionogramme.
– Groupe, rhésus et RAI en cas d’hémorragie abondante ou d’hypovolémie.
• Recto-sigmoïdoscopie voire coloscopie en cas de doute diagnostique ou d’origine sigmoïdienne ou colique.
• Artériographie et scanner : pour les rares cas, difficiles, de pathologie vasculaire (en particulier du grêle ou colique).
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Surveillance – Évaluation
• Poursuivre la surveillance hémodynamique si nécessaire.
• Récupérer les examens complémentaires réalisés, en particulier biologiques.
• Donner les rendez-vous programmés, souvent en ambulatoire, et les expliquer au patient et/ou sa famille.
• Donner les consignes utiles en cas de récidive et s’assurer de leur bonne compréhension.
• Expliquer de façon pratique le régime éventuellement prescrit contre la constipation ou en vue d’une endoscopie.
• Vérifier l’existence dans le service ou, mieux, dans le système informatique :
– de feuilles standardisées de rendez-vous ;
– de régimes types.
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