Alcalose métabolique

Spécialité : metabolisme / pneumologie /

Points importants

L’interprétation d’un déséquilibre acide base obéit à une démarche systématique et peut être effectuée par un <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »>calculateur
L’alcalose métabolique est secondaire à une augmentation du taux de bicarbonates plasmatiques. Elle se traduit par un pH > 7,42 et un taux de bicarbonate > 26 mmol/L
La réponse ventilatoire normale se traduit par une hypoventilation alvéolaire avec hypercapnie
L’alcalose métabolique ne doit pas être négligée car elle s’accompagne de conséquences morbides qui peuvent être sévères : troubles du rythme, convulsions
On distingue deux grands types d’alcalose métabolique :
- les plus fréquentes dites chlorosensibles qui s’accompagnent d’une hypovolémie
- celles plus rares dites chlororésistantes qui s’accompagnent d’une hyper ou d’une normovolémie
Même une fois la cause de l’alcalose métabolique corrigée, ce trouble métabolique peut persister si les facteurs d’entretien ne sont pas corrigés : hypovolémie, hypochlorémie, hypokaliémie
Le traitement est basé sur l’apport de NaCl et de KCl
En cas d’alcalose métabolique menaçante (pH > 7,60), il peut être nécessaire de recourir à l’épuration extrarénale pour accélérer la correction

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Traitement usuel

Diurétiques au long court
Laxatifs
Glycyrrhizine

Antécédents

HTA
Insuffisance cardiaque
Troubles des conduites alimentaires
Hypercorticisme

Circonstances de survenue

Sonde gastrique en aspiration au long court

EXAMEN CLINIQUE

Le plus souvent de découverte fortuite devant une élévation de la réserve alcaline (CO₂ total) sur le ionogramme sanguin

Les symptômes de la pathologie responsable de l’alcalose métabolique peuvent être au premier plan

Vomissements incoercibles

Symptomatologie propre à l’alcalose métabolique

Signes neurologiques et neuromusculaires :
- convulsions
- signe de Chvostek, signe de Trousseau, tétanie
- céphalées, somnolence
- faiblesse musculaire (si hypokaliémie sévère)
Signes cardiovasculaires :
- troubles du rythme et de la conduction
- insuffisance cardiaque
Signes respiratoires : hypoventilation alvéolaire avec hypoxémie possible

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG (TDR, signes d’hypokaliémie)
SpO₂ (hypoxémie)

CIMU

Tri 2-3 en fonction de l’état clinique

Signes paracliniques

GDS

pH élevé > à 7,42
Taux de bicarbonates plasmatiques > 26 mmol/L
- la réponse compensatrice normale est une hypoventilation alvéolaire avec hypercapnie ; cette élévation de la PaCO₂ est prévisible, obéissant à l’équation suivante : PaCO₂p = 0,9 x bicarbonate + 15
Si la PaCO₂ observée est égale (± 2 mmHg) à la PaCO₂ prévisible, on dit que l’alcalose métabolique est pure
Si la PaCO₂ est > à la prévisible, on parle de trouble complexe (alcalose métabolique + acidose respiratoire)
Si la PaCO₂ est < à la prévisible, on parle d’alcalose mixte (métabolique et respiratoire)

IONOGRAMME SANGUIN

La réserve alcaline (ou CO₂ total) fournie sur le ionogramme est une valeur mesurée. Elle doit être égale à 2 mmol/L près au chiffre de bicarbonate calculé (validation de la gazométrie)
Sur le ionogramme sanguin, il faut rechercher :
- une hypochlorémie
- une hypokaliémie
- des signes d’hémoconcentration

IONOGRAMME URINAIRE

On peut réaliser un ionogramme urinaire sur échantillon. En fonction de la chlorurèse < ou non à 15 mmol/L, on parlera d’alcalose métabolique chlorosensible ou chlororésistante
La mesure du pH urinaire peut montrer une acidurie paradoxale (pH urinaire < 6,5) qui traduit un hyperaldostéronisme qui peut être secondaire à l’hypovolémie ou primitif

Diagnostic étiologique

ALCALOSE METABOLIQUE CHLOROSENSIBLE

La chlorurèse est basse < 15 mmol/L
Il existe une hypovolémie associée et une hypochlorokaliémie
Les plus fréquentes
Les principales causes sont les suivantes :
- perte d’HCl d’origine digestive ++
  - vomissements répétés
  - sonde gastrique en aspiration au long cours
  - tumeurs villeuses
- apport d’alcalins non adapté
- traitement diurétique au long cours (furosémide)
- régime pauvre en NaCl
- alcalose post hypercapnique (ventilation artificielle d’une acidose respiratoire chronique)

ALCALOSE METABOLIQUE CHLORORESISTANTE

La chlorurèse est élevée > 15 mmol/L
La volémie est le plus souvent normale ou haute
Les principales causes sont les suivantes :
- laxatifs au long cours
- diurétiques au début
- déplétion potassique primitive
- syndrome de Bartter
- hypercorticisme, hyperaldostéronisme
- HTA rénovasculaire
- intoxication à la glycyrrhizine
- HTA maligne

Diagnostic différentiel

Alcalose gazeuse

pH élevé mais bicarbonates normaux ou abaissés et PaCO₂ basse

Acidose respiratoire chronique

Bicarbonates élevés et PaCO₂ élevée mais pH < 7,40

Traitement

Traitement de la cause :
- antiémétiques
- traitement d’une HTA, d’un hypercorticisme…
Traitement des facteurs d’entretien +++ :
- hypovolémie
- hypochlorémie
- hypokaliémie
Les apports hydroélectrolytiques sont fonction du contexte
Les apports de chlorure se font grâce au NaCl (qui augmente également la volémie grâce au Na) et au KCl :
- les apports chlorés sous forme de chlorydrate d’arginine ou de lysine ne sont plus recommandés
- en milieu spécialisé et en cas d’alcalose sévère on peut proposer un apport d’HCl 0,1 N
L’épuration extrarénale peut être proposée en cas d’alcalose menaçante > 7,60 selon le contexte

Surveillance

Ionogrammes plasmatiques répétés pour surveiller l’évolution de la kaliémie et du CO₂ total
Surveillance électrocardioscopique en cas de trouble sévère avec hypokaliémie importante
ECG répétés

Devenir / orientation

Orientation en réanimation en cas de pH très alcalin > 7,55, au moins pour les 24 premières heures

Mécanisme / description

Le pH plasmatique normal se situe dans une fourchette comprise entre 7,38 et 7,42, ce qui correspond à une concentration d’ions H+ libres de 39 à 41 nanoEq/L
Le pH plasmatique est la résultante du taux de bicarbonate sanguin et de la PaCO₂
L’équation d’Henderson Hasselbalch définit le pH selon la formule (à 37°C) : pH = 6,10 + log (bicarbonates/[0,03 x PaCO₂])
- ainsi en cas d’élévation du taux de bicarbonates, le pH s’élève
- une hypovolémie persistante est responsable d’un hyperaldostéronisme secondaire à l’origine d’une acidurie paradoxale pérennisant le trouble métabolique
- l’hypochlorémie et l’hypokaliémie favorisent également la fuite urinaire d’ions H+

Bibliographie

Sabatini S, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. In: Narins RG, ed. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism (5th ed) . New-York: Mac Graw Hill, 1994:933-56
IchaiC, Verdier JF, Grimaud D. Les alcaloses. Conférences d’actualisation de la SFAR 1997, p. 499-521. Elsevier, Paris, et SFAR
Levraut J, Couadau E, Orban JC. Equilibre acide-base. In: Martin C, Riou B, Vallet B eds. Physiologie humaine appliqué, Arnette, Paris, 2006, pp 431-454

Auteur(s) : Jacques LEVRAUT