Chute chez la personne âgée

Spécialité : traumatologie /

Points importants

Définition personne âgée :
- en théorie, seuil de 65 ans
- en pratique, > 75 ans et présentant un état de fragilité :
  - état médico-psycho-social instable (troubles cognitifs, comportementaux ou sensoriels)
  - polypathologie
  - polymédication
  - augmentation du besoin d’aide dans la vie quotidienne
En France, les personnes âgées > 75 ans représentaient 8% de la population métropolitaine en 2002. Ils seront, selon l’INSEE, 9,6% en 2023 et 16,1% en 2040
Population à forte morbidité = 85% des personnes âgées de plus de 75 ans sont atteintes d’au moins une affection chronique
12 à 14% de la totalité des passages dans les SAU :
- motifs d’admission :
  - d’ordre médical dans plus de 80% des cas
  - les traumatismes (16%) sont souvent consécutifs à des chutes
Prévalence des chutes = 10 à 25% chez les personnes de plus de 65 ans
Chute répétée = 2 chutes au moins sur une période de 12 mois
Les chutes répétées sont à l’origine d’une forte morbi-mortalité :
- accélération de la perte d’indépendance et de l’autonomie
- taux élevé d’institutionnalisation secondaire (jusqu’à 40% des personnes âgées)
La décision d’hospitalisation repose sur des données :
- médicales (étiologie et conséquences de la chute associées aux co-morbidités)
- sociales (autonomie préalable et secondaire à la chute, lieu de vie, structures d’aide en place, entourage)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Signes de gravité

Liés directement à la chute :
- alitement prolongé – séjour au sol > 1h
Liés à la maladie aiguë responsable de la chute :
- malaise / syncope / palpitations / douleur thoracique
- troubles de la conscience / coma / déficit neurologique constitué ou transitoire
- dyspnée

Signes spécifiques

Douleur
Impotence fonctionnelle

CONTEXTE

Terrain

Lieu de vie du patient
Intervenants (famille, personne de confiance, IDE, médecin traitant) du suivi habituel (avec leurs coordonnées)
Dépendance ( score ADL)
Vérification du statut vaccinal :
- en cas de plaie = vaccination anti-tétanique
- en cas d’infection respiratoire = vaccination grippe saisonnière

Traitement usuel

Au long cours :
- psychotropes (benzodiazépines, hypnotiques, antidépresseurs, neuroleptiques)
- médicaments cardio-vasculaires (diurétiques, digoxine, anti-arythmiques, hypotenseurs)
- hypoglycémiants
- anticoagulants
Instauration récente :
- importance de la date d’introduction et des indications
- Voir <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>Règles de bon usage des médicaments chez la personne âgée
- médicaments potentiellement hypotenseurs (collyre béta-bloquant, α-bloquants, anti-parkinsoniens…)

Antécédents

Neurologiques, cardio-vasculaires, respiratoires
Diabète
Ostéoporose
Fractures en rapport ou non avec terrain ostéoporotique (en général, traumatisme de faible cinétique)
Allergie médicamenteuse vraie (en particulier antibiotiques tels que pénicilline) ou intolérance (antalgiques pallier II ou III)

Facteurs de risque = Facteurs prédisposant

Age ≥ 80 ans
Sexe féminin
ATCD de fracture traumatique
Polymédication (> 4 médicaments)
Présence d’un trouble de la marche et/ou de l’équilibre par 2 tests cliniques ( scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Station unipodale
et scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Timed up & go test
) :
- station unipodale (évalue la capacité de la personne âgée à rester debout sur 1 pied au choix, pendant plus de 5 secondes) :
  - déclencher le chronomètre dès que le pied décolle du sol, l’examinateur se tenant derrière le patient, les bras légèrement écartés pour le sécuriser
  - normal si la personne est capable de tenir 5 secondes sur 1 jambe
  - anormale si < 5 sec
- timed up & go test :
  - évalue la marche et l’équilibre postural dynamique de la personne âgée
  - consiste à mesurer le temps (en sec.) mis pour se lever d’une chaise avec accoudoirs, marcher 3 mètres, faire demi-tour et revenir s’asseoir
  - interprétation : test ≥ 20 secondes = facteur prédictif de risque de récidive de chute
- NB : Il existe aussi un homologue non chronométré de ce test = scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Get Up and Go Test
  - est identique dans sa réalisation au Time up & Go Test
  - résultats exprimés en fonction d’une échelle cotée de 1 à 5
Diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres inférieurs
Arthrose des membres et/ou du rachis
Anomalie des pieds (déformations des orteils et présence de durillons)
Troubles de la sensibilité des membres inférieurs
Baisse de l’acuité visuelle
Syndrome dépressif
Déclin cognitif – score ISAR

Circonstances de survenue = Interrogatoire du patient et/ou de l’entourage (famille ou personne de confiance), permettant la recherche de la pathologie responsable de la chute.

Y a-t-il eu :
- un malaise et/ou une perte de connaissance ?
- un déficit neurologique sensitivomoteur constitué ou transitoire ?
- un trouble de la conscience ? un vertige ?
- un état fébrile, une pathologie infectieuse précédant la chute?
- une prise de médicament hypoglycémiant ?

EXAMEN CLINIQUE

Examen général

Etat nutritionnel global :
- calcul IMC (valeur < 21 = critère de dénutrition)
- perte de poids récente (perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois, indique une dénutrition)
- fonte musculaire (en particulier racines des cuisses)
Fonctions supérieures (NB : recommandations de bonne pratique = prévoir bracelet d’identification du patient en cas de présence de troubles cognitifs)
Hygiène
Signes de gravité :
- troubles de la conscience / confusion
- défaillance hémodynamique
- détresse respiratoire
- hypo/hyperthermie sévère
- polytraumatisme

Examen spécifique

Signes cliniques liés aux conséquences de la chute :
- douleur aiguë à la palpation ostéo-articulaire
- déformation d’un membre
- lésions cutanées / plaies / hématomes (anciens/récents)
Signes cliniques liés à la pathologie responsable de la chute :
- auscultation cardio-pulmonaire :
  - arythmie
  - tachy-bradycardie
  - présence de souffle cardio-vasculaire en particulier fémoral, carotidien, abdominal, cardiaque, asymétrie auscultatoire
- signes cliniques aigus d’insuffisance cardiaque droite et/ou gauche
- signes de thrombose veineuse profonde
- recherche d’un déficit sensitivomoteur, d’un syndrome pyramidal, d’une ataxie, d’un vertige (latéro-déviation, test de Romberg)
- recherche d’un point d’appel infectieux
- signes cliniques d’hypoglycémie
Signes de complications :
- déshydratation extra et/ou intra-cellulaire
- hypothermie
- points de compression cutanée
- escarres au niveau des zones de pression (talons, sacrum)
Signes étiologiques :
- baisse de l’acuité visuelle, hémianopsie latérale homonyme
- syndrome dépressif ( mini GDS)
- déclin cognitif ( MMSE
- diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres inférieurs ( NIHSS)
- arthrose des membres et/ou du rachis
- anomalie des pieds (déformations des orteils et présence de durillons)
- troubles de la sensibilité des membres inférieurs
- hypotension orthostatique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Systématiques

Paramètres vitaux (PA, FC, SpO₂, FR, Température) et score de Glasgow
NB : Attention, faible élévation de température chez la personne âgée
Evaluation de la douleur par EVA ou EN

A visée étiologique et/ou en cas de

Malaise et/ou perte de connaissance : ECG standard 12 dérivations (troubles du rythme, de conduction, anomalies de la repolarisation)
Patient diabétique : glycémie capillaire (hypoglycémie)
Signes cliniques directs ou indirects de saignement abondant : hémoglobine capillaire

CIMU

Situations cliniques

Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence

Signes paracliniques

Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence

BIOLOGIQUES

Systématique

Situation A :
- ionogramme sanguin, urée, créatinine (insuffisance rénale aiguë, dysnatrémie, dyskaliémie)

Selon les circonstances

Situation A :
- si diabétique : glycémie sanguine (hypoglycémie)
- en cas de signe d’appel d’anémie : numération formule sanguine (anémie normochrome régénérative si caractère aigu)
- selon l’examen clinique et la plainte responsable de la chute : bilan orienté
Situations A et B :
- si séjour au sol > 1h : ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK (rhabdomyolyse), pH urinaire sur bandelette urinaire (acidose urinaire)

IMAGERIE

Situations A, B et C

Si impotence ou douleur à la palpation osseuse : radiographie osseuse de la zone douloureuse
Si traumatisme crânien : TDM cérébral selon recommandations

Situations A et B

Uniquement en fonction de l’évaluation clinique :
- EEG, Holter, ECG, écho-doppler TSA, échographie cardiaque, imagerie cérébrale

Traitement

Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Prise en charge des signes de gravité = Situation A :
- intubation – ventilation si troubles de la conscience, coma
- VVP et remplissage au NaCl 0,9% si défaillance hémodynamique
- oxygénothérapie voir intubation si détresse respiratoire
- réchauffement si hypothermie sévère
Prise en charge spécifique :
- situations A, B et C :
  - traitement antalgique (per os, IV, loco-régional) adapté à EVA ou EN
  - réduction de luxation
  - traitement d’une plaie (agraphe, colle biologique, stéristrip)
  - mise à jour du statut vaccinal
  - discuter l’indication d’une couverture antibiotique (en particulier, fracture ouverte)
  - traitement orthopédique
  - traitement chirurgical (admission, transfert)
- situations A et B : traitement adapté à la situation clinique
  - rhadomyolyse
  - hypoglycémie

Surveillance

Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence

CLINIQUE

Situation A

Paramètres vitaux (PA, FC, FR, SpO₂, T°) et score de Glasgow

Situations A et B

Surveillance clinique selon la cause et les conséquences de la chute

Situations A, B et C

EVA ou EN

PARACLINIQUE

Suivant la cause et les conséquences de la chute

ECG
Ionogramme sanguin – créatinine, CPK
Glycémie capillaire
Radiographie contrôle post réduction / immobilisation

Devenir / orientation

Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence

CRITERES D’ADMISSION

En service de soins continus- situation A

Considérer :
- les facteurs physiologiques (conditionné par la gravité d’une pathologie intercurrente)
- l’état fonctionnel
- une défaillance antérieure d’organe
- les facteurs liés au terrain (co-morbidités)
- le score de dépendance ( score ADL)
Discussion collégiale (médecin urgentiste et médecin de service de soins continus) intégrant également :
- le souhait du patient et/ou de l’entourage (famille ou personne de confiance)
- le bénéfice attendu
- le risque de dépendance définitive aux techniques de suppléance

En service d’hospitalisation

Situation A :
- selon le score de dépendance ( score ADL)
- service de spécialité selon l’étiologie (cardiologie, neurologie, médecine interne, gériatrie aiguë …)
- courte durée prévisible (en fonction des procédures locales) : UHCD. A défaut, services de médecine interne, de gériatrie aiguë
Situation B :
- si indication chirurgicale, service de spécialité (chirurgie orthopédique ou autres)
- si absence d’indication chirurgicale, considérer l’impact du traumatisme sur la vie quotidienne en fonction :
  - des co-morbidités
  - du score de dépendance ( score ISAR et score ADL)
  - des considérations sociales – structure « réceptrice » : lieu de résidence (domicile, institution) / aides en place, à mettre en œuvre (assistante sociale), existence d’un « réseau familial ou amical »)
- possibilités :
  - longue durée prévisible = service type gériatrie moyen et/ou long séjour
  - courte durée prévisible = soins de suite, rééducation, UHCD
Situation C :
- hospitalisation dépendante des données sociales = structure « réceptrice » / lieu de vie :
  - adaptée
  - à renforcer (évaluation nécessaire par assistance sociale)
  - impossible = service type gériatrie et/ou demande de long séjour
- orientations envisageables :
  - hospitalisation longue durée prévisible : situations B et C = service type gériatrie et/ou demande de long séjour / situation B = service de soins de suite, rééducation
  - hospitalisation courte durée prévisible : situations A et B = service de spécialité (médicale ou chirurgicale) / situation A = services médecine interne, gériatrie aiguë ou unité d’hospitalisation de courte durée UHCD

CRITERES DE SORTIE

Situations A, B et C

D’un point de vue médical :
- situations A et B = amélioration du facteur médical précipitant après séjour en UHCD
- situation B = conséquence de la chute ayant un impact mineur sur la vie quotidienne
- marche possible et absence de syndrome post-chute : évaluation par la station unipodale et le score Timed up & Go test (situations A et B)
D’un point de vue social (situations A, B et C) :
- avis du malade ou de son entourage (famille ou personne de confiance) en cas de troubles cognitifs (situations A, B et C) ou état médical justifié (situation A)
- absence de structure au domicile mais non justifié au décours de l’hospitalisation ou entourage présent et demandeur
- existence de structure au domicile nécessitant renforcement (évaluation par assistante sociale)
- coopération du médecin généraliste pour l’organisation du suivi au domicile
- alternative à l’hospitalisation :
  - retour à domicile organisé (RADO) dans les cas « limites » de retour à domicile, en raison d’une co-morbidité moyenne, d’un environnement défaillant. Intervention de l’assistance sociale pour organiser les aides nécessaires
  - activation du réseau gérontologique = collaboration avec l’équipe gériatrique médico-sociale (patient à score ISAR
    positif) pour faciliter l’hospitalisation dans les structures de la filière gériatrique (circuit court), optimiser les soins de la personne âgée, prévenir la dépendance
  - hospitalisation à domicile

ORDONNANCE DE SORTIE

Situations A, B et C = Eviter la iatrogénie (2 causes principales = mauvaise observance et toxicité médicamenteuse) (

Règles de bon usage des médicaments chez la personne âgée)

Réévaluation et mise à jour du traitement de fond – maintien des prescriptions antérieures à condition :
- qu’il n’y ait pas d’interférence avec le traitement de la pathologie aiguë
- que les médicaments(s) ne soient pas responsables d’effet indésirable
- que les doses aient été vérifiées et adaptées à la fonction rénale et état d’hydratation du patient
- qu’une attention soit portée sur les classes thérapeutiques spécifiques (anti-HTA, anticoagulants, psychotropes, hypoglycémiants)
Nouvelles prescriptions selon les grands principes :
- choix de médicaments à pharmacocinétique courte, à faible fixation protéique et à élimination mixte
Traitement antalgique adapté à la douleur ressentie (EVA) (situations B +/- A et C)
Traitement spécifique selon :
- l’étiologie du facteur médical précipitant (situations A +/- B et C)
- les conséquences de la chute (ex : immobilisations, attelles, anticoagulation…) (situations B +/- C)
Renforcement osseux (situations A, B et C) :
- apport calcique alimentaire (entre 1 et 1,5 gr/j)
- supplémentation d’une carence en vitamine D (au moins 800UI/j)
- traitement anti-ostéoporotique en cas d’ostéoporose avérée
Séances de kiné en cas de syndrome post-chute et d’échec aux 2 tests ( scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Time Up & Go Test
et scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles station unipodale
) (situations B +/- A et C)
- travail de l’équilibre postural statique et dynamique
- +/- stimulation des afférences sensorielles ou apprentissage du relevé du sol
- en fonction de l’examen clinique, renforcement de la force et de la puissance musculaire des membres inférieurs
Correction de l’état nutritionnel (situations A, B et C)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE- situations A, B et C

Eviter les erreurs et risque de iatrogénie : prévoir pilulier, délivrance par IDE
A discuter avec la famille et/ou la personne de confiance :
- améliorer l’environnement : éclairage suffisant et approprié
- port de chaussures à talons larges et bas (2 à 3 cm), à semelles fines et fermes, avec une tige remontant haut
Utilisation d’aide technique à la marche adaptée au trouble moteur identifié
A recommander au patient (en absence d’atteinte des fonctions cognitives et autonomie conservée) :
- activité physique régulière (marche)
- poursuite des exercices de kiné en auto-rééducation entre et après les séances
Devenir :
- situation A = réévaluation par le médecin traitant, délai selon étiologie, facteur précipitant
- situation B = réévaluation clinique, délai en fonction du traumatisme et selon les moyens locaux organisationnels (service post-urgences, consultation en chirurgie orthopédique)
- situation C = réévaluation clinique à une semaine auprès d’une structure appropriée (gériatre – médecin traitant)

Mécanisme / description

Conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments

Réduction de la fonction rénale :
- la posologie des médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire
Hypoprotidémie et hémoconcentration chez les patients dénutris :
- risque potentiel de surdosage de médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques
Perte ostéo-musculaire et gain adipeux :
- modification de la distribution et du volume de distribution entre les masses grasse/maigre. Tendance des médicaments lipophiles à être stockés puis relargués
Modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique = plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central (notamment effet sédatif)
En revanche, pas de traduction clinique patente du métabolisme hépatique
Le vieillissement peut avoir des conséquences sur l’action des médicaments :
- vieillissement du cœur (en particulier, perte du contingent de cellules nodales) = plus grande sensibilité à certains médicaments (troubles voire blocs conductifs)

Bibliographie

Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées – recommandations de bonnes pratiques professionnelles – société française de gériatrie et gérontologie, en partenariat avec la Haute Autorité de Santé – Avril 2009
10^e conférence de consensus – Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences – SFMU 5 décembre 2003
Mise au point – Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé- AFSSAPS Juin 2005

Auteur(s) : Albéric GAYET, Hana HASSOUNA