Cystite aiguë

Spécialité : genito-urinaire / infectieux /

Points importants

• Dysurie non fébrile avec pollakiurie liée à une inflammation de la paroi vésicale le plus souvent d’origine bactérienne
• Aiguë ou récidivante
• Banale et sans conséquence si elle est rare, féminine et en dehors de la grossesse
• Le germe le plus fréquent est Escherichia Coli (80%)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Dysurie, pesanteur pelvienne
• Pollakiurie, impériosité mictionnelle
• Brûlures mictionnelles
• Urines troubles voire hématuriques
• Signes négatifs :
  • pas de fièvre
  • pas de douleur lombaire
  • pas de symptômes vaginaux (leucorrhées, odeur, prurit, dyspareunie)

CONTEXTE

Terrain

• Le plus souvent femme jeune (urètre très court)
• Rare chez l’homme

Rechercher des signes de complication

• Evolution ou signe clinique défavorable :
  • signes évoquant une 
    <a « pathologies_117″= » »>pyélonéphrite 
    (T° > 38°C, douleur lombaire)
  • cystite récidivante (> 4/an) ou rechute précoce (< 7 jours)
• Pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, …)
• Situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, …)
• Terrain physiologique particulier (sujet âgé ayant une comorbidité, grossesse, homme)

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

• Absence de fièvre

Signes urinaires

• Sensibilité dans la région vésicale
• Absence de douleur lombaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Bandelette Urinaire

• Leucocyturie + à +++
• Leucocyturie aseptique :
  • antibiothérapie préalable
  • lithiase urinaire
  • germe atypique (tuberculose, bilharziose, chlamydia…)
  • tumeur
  • néphropathie
• Hématurie + à +++
• Nitrites + à +++
• Négative dans < 5% des cas
• Seule suffit en cas de cystite aiguë simple

CIMU

• Tri 2 ou 3

Signes paracliniques

Cystite aiguë simple

• Pas d’examen complémentaire nécessaire

Cystite aiguë compliquée

• ECBU voire échographie
• cystoscopie
• urographie intraveineuse
• bilan urodynamique…
• => avis spécialisé

Diagnostic étiologique

Bactériologique

• Escherichia Coli 90 %
• Proteus Mirabilis 3-4 %
• Klebsiella pneumoniae et Enterobacter 1-3 %
• Staphylocoque saprophyticcus 1-2 %
• Entérocoque 1%

Autres

• Tuberculose beaucoup plus rarement
• Bilharziose
• Adénovirus 11 et 21 (cystite hémorragique)
• Médicaments : cyclophosphamide (cystites hématuriques)
• Lithiase urinaire
• Corps étrangers
• Cancer vésical ou envahissement vésical par une tumeur pelvienne
• Fistule vésicale à point de départ gynécologique :
  • pyosalpinx
  • kyste de l’ovaire ou digestif (avec fécalurie et pneumaturie) : diverticulose, cancer, maladie de Crohn
• Irradiation : cystite radique
• Instillations intravésicales : BCG, chimiothérapie…
• Cystite interstitielle : aseptique, aspect caractéristique en cystoscopie, évolution chronique

Diagnostic différentiel

• <a « pathologies_117″= » »>Pyélonéphrite
• <a « pathologies_248″= » »>Urétrite
  , vulvo-vaginite (Herpès virus)
• <a « pathologies_163″= » »>Prostatite
• Endométriose

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Cystite aiguë simple chez la femme jeune non enceinte

• Traitement probabiliste :
  • en 1^ère intention : fosfomycine trométamol, en dose unique
  • en 2^e intention : nitrofurantoïne, pendant 5 jours, ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pendant 3 jours

Cystite aiguë compliquée

• Attendre l’antibiogramme avant de traiter une cystite aiguë compliquée +++
• 1^ère intention : nitrofurantoïne 7 j
• 2^e intention (par ordre alphabétique) : céfixime 5 j ou fluoroquinolone 5 j (ciprofloxacine ou ofloxacine, loméfloxacine ou norfloxacine)
• Quinolones de 1^ère génération non recommandées, même si bactérie sensible à l’antibiogramme
• Fluoroquinolones  à éviter si ‘antibiogramme révèle une résistance aux quinolones de 1^ère génération
• Traitements en dose unique (fosfomycine trométamol et fluoroquinolones monodoses) et traitements courts (fluoroquinolones pendant 3 jours) non recommandés

Femme enceinte

• Traiter les bactiuries asymptomatiques (diminution du risque de pyélonéphrite aiguë) par :
  • amoxicilline 5 j (utilisation possible pendant toute la durée de la grossesse)
  • ou amoxicilline-acide clavulanique 5 j (à éviter si risque d’accouchement imminent)
  • ou céfixime 5 j (utilisation possible pendant toute la durée de la grossesse)
  • ou nitrofurantoïne 7 j (utilisation possible pendant toute la durée de la grossesse)
  • ou pivmecillinam 5 j (utilisation possible pendant toute la durée de la grossesse)
  • ou sulfaméthoxazole-triméthoprime 5 j (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse)
• Le traitement antibiotique probabiliste de la cystite aiguë doit être débuté sans attendre les résultats de l’antibiogramme, en utilisant céfixime 5 j ou nitrofurantoïne 7 j
• L’amoxicilline, l’amoxicilline-acide clavulanique, le pivmecillinam et le sulfaméthoxazole-triméthoprime ne sont plus recommandés en traitement probabiliste, en raison du niveau de résistance élevé de E. Coli vis-à-vis de ces molécules

Femme ménopausée

• Traitement court en l’absence de comorbidité
• Traitement de 7 jours dans les autres cas

Cystite de l’homme à traiter comme une prostatite

Cystites aiguës récidivantes (> 4/an)

• Traitement de la crise aiguë (cf. cystite aiguë simple)
• Canneberge, méthénamine non recommandés
• Traitement préventif au long cours (6 mois) :
  • nitrofurantoïne (50 mg 1 fois /j le soir)
  • ou sulfaméthoxazole-triméthoprime (dosage « forte » 800 mg sulfaméthoxazole + 160 mg triméthoprime : ½ cp /j ; dosage « adulte » 400 mg sulfaméthoxazole + 80 mg triméthoprime : 1 cp /jour)
• Quinolones, fluoroquinolones et bêtalactamines ne doivent pas être utilisées en traitement prophylactique

MEDICAMENTS

• Ciprofloxacine (Uniflox ) 500 mg en monodose ou 250 mg x 2 pendant 3 j
• Ofloxacine (Monoflocet) 400 mg en monodose ou 200 mg x 2 pendant 3 j
• Loméfloxacine (Logiflox) 400 mg/j pendant 3 j
• Norfloxacine (Noroxine ) 400 mg x 2/j pendant 3 j
• Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) (Bactrim forte) dosage « forte » (sulfaméthoxazole 800 mg + triméthoprime 160 mg) : 1 cp x 2/j pendant 5 j
• Fosfomycine-Trométamol (Monuril) 3 g en monodose
• Céfixime (Oroken) 200 mg x 2/j au moins 5 j
• Nitrofurantoïne (Furadantine) 100 mg x 3/j pendant 5 j à 7 j
• Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin) 1 g x 3/j au moins 5 j
• Amoxicilline (Clamoxyl) 1 g x 3/j au moins 5 j
• Pivmecillinam (Selexid) 400 mg x 2/j au moins 5 j

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Traitement ambulatoire (cf. Traitement)
• Orientation spécialisée (urologie) si complication et nécessité d’un bilan complémentaire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Boire 2 litres d’eau/j
• Bonne hygiène locale (« s’essuyer d’avant en arrière aux toilettes »)
• Miction post-coïtale
• Traitement des troubles du transit intestinal
• Autosurveillance de la température, douleurs lombaires et mictionnelles, hématurie
• Traitement des douleurs associées

Bibliographie

• Bruyère F, CIAFU et Al. Cystites aigues. Progrès en urologie 18 : suppl 1, 2008
• Recommandations de bonne pratique : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte. AFSSAPS 2008
• Pilly E, CMIT. Maladies infectieuses et Tropicales. Paris : Vivactis Plus, 2006
• Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious deseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29:745-58

Auteur(s) : Guillaume DER SAHAKIAN

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