Epanchement intra articulaire

Spécialité : rhumatologie /

Points importants

• La survenue d’une monoarthrite est fréquente chez l’adulte
• Ne pas méconnaitre une arthrite septique = une des rares urgences en rhumatologie
• Ne pas débuter d’antibiothérapie tant que le diagnostic bactériologique n’est pas réalisé

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre
• Altération de l’état général

Spécifiques

• Localisation articulaire :
  • genou chez un jeune fait suspecter une arthrite septique
  • gros orteil chez un patient de > 55 ans fait évoquer une goutte
  • poignet ou genou chez une personne âgée fait évoquer une chondrocalcinose
• Nombre d’articulations atteintes
• Le caractère aigu ou subaigu
• Caractère inflammatoire :
  • persistance de douleur au repos
  • réveils nocturnes
  • dérouillage matinal
• Caractère mécanique :
  • douleur améliorée par le repos et les antalgiques
  • douleur augmentée par l’activité
  • absence de dérouillage matinal

CONTEXTE

Terrain

• Sujet jeune : arthrite septique
• 40-50 ans : goutte
• Sujet âgé : chondrocalcinose

Traitements usuels

• Diurétiques (hyperuricémie)
• Anticoagulants (hémarthrose)
• Antibiotiques (décapite une arthrite septique)

Antécédents : personnels et familiaux de

• Goutte
• Chondrocalcinose
• Monoarthrite rhumatismale
• Polyarthrite rhumatismale
• Spondylarthrite
• Immunosuppression

Circonstances de survenue

• Traumatisme en faveur d’une hémarthrose
• Ponction articulaire, prothèse articulaire, en faveur d’une arthrite septique

EXAMEN CLINIQUE

• Epanchement intra-articulaire, choc rotulien ou signe du glaçon

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– – –
Choc rotulien

• Signes inflammatoires locaux : chaleur, rougeur
• Epaississement de la membrane synoviale
• Epanchement dit froid (sans chaleur ni rougeur) est en faveur d’une arthropathie mécanique
• Déformation articulaire (destruction articulaire, tumeur)
• Limitation de l’amplitude articulaire passive/active
• Amyotrophie
• Adénopathies satellites
• Porte d’entrée : plaie cutanée, panaris, abcès dentaire
• Signes extra-articulaires :
  • signes cutanés :
    • psoriasis
    • érythème lupique
    • érythème chronique migrateur après piqure de tique
  • atteinte muqueuse : aphtes (maladie de Behçet)
  • atteinte génitale : urétrite
  • atteinte cardiaque : endocardite ou péricardite
  • signes oculaires :
    • conjonctivite (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)
    • sclérite (polyarthrite rhumatoïde)
    • uvéite (spondylarthropathie)
  • signes rachidiens (Polyarthrites, spondylarthropathies)

CIMU

• Tri 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (Hyperleucocytose)
• CRP, VS
• Uricémie (peut être normale en cas de goutte)
• ASAT/ALAT (Recherche d’une hépatite)
• Hémocultures
• Ponction articulaire ; avec analyse :
  • cytologique (Recherche polynucléaires altérés)
  • biochimie (Protides > 40 g/L = liquide inflammatoire)
  • bactériologique (Examen direct et culture)
  • recherche de microcristaux :
    • urate de sodium = goutte
    • pyrophosphate de calcium = Chondrocalcinose
• Liquide inflammatoire :
  • aspect macroscopique :
    • ± trouble
    • purulent
    • fluide
  • nombre de cellules/mm³ (% de PNN) : > 2000 (SVT > 50%)
• Liquide mécanique :
  • aspect macroscopique :
    • clair
    • filant
    • visqueux
  • nombre de cellules/mm³ (% de PNN) : < 2000 (SVT < 50%)
• Liquide hémorragique :
  • aspect macroscopique :
    • hémorragique
    • pas de coagulation

IMAGERIE

Radio Standard

• Vérifie l’intégrité de l’articulation
• Signes évocateurs d’une arthrite septique :
  • déminéralisation osseuse
  • épiphysaire
  • pincement de l’interligne
  • érosions
  • géodes
• Signes évocateurs d’une chondrocalcinose : liseré calcique

Echographie articulaire

• Confirme la présence de l’épanchement et aide à la ponction

Diagnostic étiologique

LIQUIDE INFLAMMATOIRE

Arthrites aiguës

• Arthrites septiques :
  • gonococcique
  • à staphylocoque doré
  • streptocoque béta hémolytiques
  • BGN
  • Lyme
  • tuberculose
  • virales (Hépatites, VIH)
  • fongiques
• Arthrites microcristallines :
  • gouttes
  • chondrocalcinose

Arthrites subaiguës

• Arthrites septiques décapitées par une antibiothérapie ou chez l’immunodéprimé
• Arthrite réactionnelle (RAA)
• Arthrite Lyme
• Arthrite Hépatites virales
• Polyarthrite rhumatoïde
• Spondylarthrite
• Maladie de système

EPANCHEMENT ARTICULAIRE HEMORRAGIQUE

• Traitement par anticoagulants
• Hémophilie
• Entorse grave
• Chondrocalcinose
• Tumeurs articulaires

EPANCHEMENT ARTICULAIRE MECANIQUE

• Arthrose
• Algodystrophie
• Lésion méniscale ou chondrale

Diagnostic différentiel

• Bursite
• Tendinite
• Douleurs osseuses
• Tumeurs osseuses ou articulaires
• Dermohypodermite

Traitement

ARTHRITE SEPTIQUE

• Immobilisation tant que persistent les signes locaux
• Antibiothérapie adaptée au germe, par voie IV
• Lavage articulaire à l’aiguille
• Lavage articulaire sous arthroscopie si arthrite vue tardivement ou si l’évolution locale n’est pas rapidement favorable
• Traitement chirurgical en cas d’infection sur prothèse
• Anticoagulant à dose préventive si immobilisation
• Antalgiques Palier II ou III
• Pas d’anti-inflammatoire
• Kinésithérapie dès sédation de la douleur avec rééducation isométrique pour lutter contre l’atrophie musculaire

CRISE DE GOUTTE

• Repos et immobilisation de l’articulation
• Glaçage articulaire
• Colchicine : 1 mg toutes les 4 h le premier jour sans dépasser 4 mg/j
• Puis diminution progressive exemple :
  • Colchimax :
    • 1 cp x 3/j J1
    • 1 cp x 2/j J2-J3
    • 1 cp/j J4 et les suivants

N.B. : Attention, en cas d’insuffisance rénale, diminuer de moitié

• AINS à forte dose (en dehors des contre-indications) :
  • Indocid 50 : 1 cp x 3/j
  • diclofénac 50 mg : 1 cp x 3/j
• Régime alimentaire faible en calories, en boissons alcoolisées et en purines
• Inhibiteurs de l’uricosynthèse (traitement de fond à débuter après la 2° ou 3° crise) :
  • allopurinol : 200 à 400 mg/j

HEMARTHROSE

• Immobilisation par attèle ou orthèse
• Glaçage
• Antalgiques Palier II (contre-indication AINS et aspirine)

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  Ponction évacuatrice
   si épanchement volumineux
• Traitement étiologique :
  • facteurs de coagulation
  • synovectomie

ARTHROSE

• Repos
• Décharge : cannes anglaises
• Glaçage de l’articulation
• Antalgiques palier I ou II
• AINS lors des poussées
• Infiltrations locales
• Rééducation

Bibliographie

• A Daragon et O Vittecoq. Démarche diagnostic en présence d’une monoarthrite. Encycl Méd Chir, AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0420, 2000,3p
• JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique.Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
• Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
• H.Wolff, P.A Guerne, H.Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
• DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER

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