Objectifs
Évaluer qualitativement et quantitativement l’hémorragie. Repérer les signes cliniques et paracliniques de gravité. Gérer le patient sur le plan vital et psychologique.
Définition
Hématémèse : vomissement par la bouche de sang rouge ou digéré.
Ne pas confondre avec une hémoptysie qui est un crachement de sang au cours d’une quinte de toux, ou suite à la morsure de langue lors d’une crise d’épilepsie, ou une épistaxis déglutie.
• Les hémorragies représentent 65 000 cas par an, 2 000 décès ; deux tiers des patients sont des hommes dont l’âge moyen est de 64 ans.
• Étiologie : varices œsophagiennes ou gastriques rompues, ulcère gastrique ou duodénal, gastrite aiguë.
• La prise de bêtabloquant a diminué le nombre d’hémorragie digestive chez les personnes atteintes de cirrhose.
• La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’Aspirine doit être évitée car ils favorisent l’hémorragie digestive.
Premiers gestes – Questions au patient
nterrogatoire
• Identifier à quand remonte le premier vomissement.
• Identifier le nombre de fois que la personne a vomi.
• Demander si les vomissements sont en jet.
• Identifier si l’hémorragie est consécutive à une prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d’Aspirine.
• Identifier si la personne est sous anticoagulant.
• Identifier si le patient a des antécédents de maladie digestive telle que cirrhose, varices œsophagiennes ou antécédent d’hémorragie digestive, existence d’un alcoolisme chronique.
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nstallation prioritaire en SAUV, car risque de choc hypovolémique.
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Hémorragie digestive haute FI
CHE
Premiers gestes
• Évaluer quantitativement et qualitativement la perte de sang depuis le début de l’épisode (interrogatoire du patient, de l’entourage et des acteurs sanitaires).
• Évaluer de façon globale les signes cliniques de gravité (polypnée, cyanose, troubles de la conscience, marbrures, pâleur, froideur…).
• Évaluation des fonctions vitales (FC, PA, SpO2 + Hémocue).
• Installer le patient sur un brancard en position semi-assise, mettre à sa disposition un haricot, mettre les barrières pour assurer sa sécurité.
Laisser à jeun.
Prise en charge – Bilans, traitement
• Évaluer l’état clinique et paraclinique afin d’identifier l’état général du patient et mettre en place les premiers gestes.
• Enlever l’éventuel dentier du patient dès son entrée.
• Installer en position demi-assise pour éviter l’inhalation, la personne supporte difficilement d’être allongée.
• Poser un ou deux accès veineux de gros calibre (16 gauges) ; le but est de perfuser de grosses molécules, du sang, des solutés de remplissage rapidement en cas d’état de choc.
• Scoper la personne pour avoir les paramètres vitaux en continu.
• Oxygénothérapie si la saturation en oxygène est inférieure à la normale.
• Mise en place sur prescription d’une sonde gastrique à double courant (Charrière 18, sonde de Salem) en aspiration douce : éviter les vomissements.
• Lors du temps de diagnostic et de soin, il y a surveillance et recherche des signes d’alarme :
– Évaluer la quantité de sang émise, la couleur (rose claire, rouge).
– Pour l’état circulatoire : la pression artérielle est inférieure à la normale, ce qui peut être dû à une hypovolémie, un état de choc. Le pouls est rapide, filant.
– Le faciès est pâle, les extrémités cyanosées et froides, le corps marbré. La température peut être inférieure à la normale.
– Pour la conscience : ouverture des yeux, réponse aux questions, réponse motrice sont des éléments pour évaluer le score de Glasgow.
– Pour la respiration : la fréquence respiratoire est augmentée (polypnée), la saturation en oxygène est diminuée (en air en ambiant, inférieur à 90 %).
SYNDROME HÉMORRAGIQUE
Hémorragie digestive haute
– Pour l’élimination : le patient urine peu.
– Pour la surveillance de l’hémoglobine : l’Hémocue permet d’identifier une anémie.
• Le matériel d’intubation est prêt en cas d’aggravation.
«
Une personne présentant une hématémèse peut rapidement évoluer vers un état de choc.
Bilans
• Bilan biologique :
– Ionogramme pour identifier un déséquilibre hydroélectrolytique : risque d’hypokaliémie suite aux vomissements.
– NFS-plaquettes : l’hémorragie diminue le taux de globules rouges ainsi que l’hémoglobine (risque d’anémie).
– TP, TCA : recherche d’une perturbation de la coagulation du sang et INR en cas de traitement AVK.
– Groupe sanguin (deux déterminations), rhésus, bilan prétransfusionnel avec les RAI : le risque d’anémie est majeur.
• Électrocardiogramme, recherche d’une hypokaliémie.
Prise en charge
• Mise sous scope, PA, pouls, température. L’oxymétrie transcutanée est systématique et doit être régulièrement prise au cours de la prise en charge.
• Écrire les différents paramètres sur une feuille de surveillance (traçabilité).
• Surélever les jambes pour favoriser le retour veineux et agir sur la pression artérielle.
• Après la pose de la sonde gastrique, réaliser une radiographie vérifiant son emplacement.
• Régler les fourchettes des alarmes du scope.
Le vomissement de sang est une situation anxiogène. Rassurer le patient en lui expliquant les soins, la situation.
Lavage gastrique Cf. Fiche 113.
Le port de gants par les soignants est systématique lors du lavage gastrique afin de se protéger des risques infectieux.
Hémorragie digestive haute FI
CHE
Fibroscopie gastrique
Trente minutes avant la fibroscopie (FOGD), l’infirmière passe en perfusion 250 mg d’érythromycine, ce qui assure la vidange de l’estomac avant l’examen et permet au médecin de le visualiser.
Le médecin identifie l’étiologie de l’hémorragie digestive lors de la fibroscopie. Il peut, au cours de la fibroscopie, scléroser par injection d’adrénaline les varices.
Traitement médicamenteux
• Prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2 (Mopral) à administrer par voie veineuse.
• En pompe à débit constant, injection de somatostatine ( Sandostatine , Modustatine), vasoconstricteur diminuant la pression veineuse au niveau des varices.
• Transfusion de culots globulaires en cas d’anémie.
Évaluation – Surveillance
• Les traitements diminuent puis arrêtent l’hémorragie.
• La pression artérielle et le pouls sont de nouveau dans les normes.
• Le patient a un teint coloré.
■ Fiche 113, Évacuation gastrique en urgence.
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