Intoxication : IMAO

Spécialité : toxicologie /

Points importants

Les IMAO sont des antidépresseurs de seconde intention
La gravité de l’intoxication par iproniazide, IMAO de première génération, est surtout le fait des associations médicamenteuses, surtout si les médicaments associés font partie de la longue liste des interactions médicamenteuses, avec un risque particulier de survenue d’un syndrome sérotoninergique sévère
Le tableau habituel d’une intoxication isolée par iproniazide (Marsilid) est une intoxication modérée d’évolution favorable
L’intoxication aiguë par la moclobémide (Moclamine), IMAO sélectif de seconde génération, est bénigne si elle est isolée. Par contre, l’association à un imipraminique est responsable d’intoxication grave, parfois syndrome sérotoninergique, même si les quantités sont faibles

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Iproniazide (Marsilid)

Les symptômes apparaissent dans les 6 à 12 h suivant l’ingestion
Une intoxication à des doses = 1,5 g peut engager le pronostic vital avec une mortalité estimée à 30%
Les intoxications bénignes s’accompagnent de céphalées, d’agitation et d’hallucinations
Les formes graves comportent un coma profond hypo- ou hypertonique souvent prolongé, des convulsions et une hyperthermie
Le tableau clinique est habituellement plus sévère lors d’associations médicamenteuses :
- antidépresseurs tricycliques et/ou carbamazépine : risque d’hyper- ou d’hypotension artérielle, d’agitation et d’hyperthermie
- ISRS : syndrome sérotoninergique
- neuroleptiques : majoration du syndrome anticholinergique et extrapyramidal
- sympathomimétiques a et b : hypertension sévère se compliquant d’oedème cérébral et pulmonaire et d’hémorragies méningées
- hypotenseurs (antihypertenseurs centraux, hydralazines, diurétiques, alpha-1-bloquants, bêtabloqueurs) : risque de collapsus réfractaire
- alcool, autres psychotropes et stupéfiants : majoration des convulsions, de l’hyperthermie et de la dépression respiratoire
- aliments contenant de la tyramine (bananes, fromages fermentés, choux, pomme de terre, harengs, charcuteries, vins…) : potentialisation des effets hypertensifs des IMAO

Moclobémide (Moclamine)

La toxicité du moclobémide ingéré seul est limitée :
- nausées
- somnolence
- désorientation
- agitation
- amnésie
- fièvre
Néanmoins, au cours d’intoxications massives (= 6 g) ont été décrites des convulsions et une rigidité musculaire superposable au syndrome malin des neuroleptiques :
- la symptomatologie est corrélée à la dose ingérée
- les intoxications graves sont surtout dues aux associations médicamenteuses prosérotoninergiques synergiques

CONTEXTE

Terrain

Patient traité pour dépression
Polymédication possible

Antécédents

Une polyintoxication est un facteur aggravant, en particulier avec l’iproniazide (cf. clinique)

Circonstances de survenue

Intoxication volontaire aiguë le plus souvent

Le patient a-t-il pris d’autres toxiques ?

A vérifier systématiquement
Particulière gravité des intoxications polymédicamenteuses

EXAMEN CLINIQUE

Examen très complet sans orientation particulière

Iproniazide (Marsilid)

Intoxication bénigne :
- mydriase
- sueurs
- tachycardie
- hypertonie avec syndrome pyramidal
- trismus
- hypotension orthostatique ou une HTA
Forme grave :
- coma profond hypo- ou hypertonique souvent prolongé
- convulsions
- hyperthermie
- tachypnée
- hypo- ou HTA

Moclobémide (Moclamine)

La toxicité du moclobémide ingéré seul est limitée :
- hyporéflexie ostéotendineuse
- désorientation
- agitation
- amnésie
- mydriase
- fièvre
- hypo- ou hypertension modérée
Néanmoins, au cours d’intoxications massives (= 6 g) ont été décrites des convulsions et une rigidité musculaire superposable au syndrome malin des neuroleptiques

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG : troubles de repolarisation lors d’intoxication grave à l’iproniazide (Marsilid)

CIMU

Tri 2 et 3 rarement 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Pas de marqueur biologique spécifique
Biologie de routine, avec une particulière attention à la fonction rénale et l’équilibre acido-basique
Enzymologie hépatique, créatines kinases
Gaz du sang artériel
Des troubles de l’hémostase, une rhabdomyolyse avec hyperkaliémie et élévation des créatines kinases, une insuffisance rénale aiguë peuvent être observées dans les intoxications sévères par iproniazide
Une hyperleucocytose, une thrombopénie, une élévation des transaminases, une acidose métabolique et une myoglobinurie ont été décrites avec le moclobémide, surtout en cas de syndrome sérotoninergique

IMAGERIE

Si un coma est concomitant à la poussée hypertensive, un examen TDM cérébral doit être réalisé à la recherche de complications hémorragiques

Diagnostic étiologique

Anamnèse et interrogatoire du patient, des proches, des témoins, du médecin traitant
Analyse toxicologique non disponible en routine

Diagnostic différentiel

Coma convulsif
Hyperthermie
Syndrome sérotoninergique
Eliminer un problème infectieux, métabolique, neurologique

Traitement

STABILISATION INITIALE

Iproniazide

En préhospitalier :
- sur place à domicile, décubitus strict du fait du risque d’hypotension orthostatique et traitement symptomatique
- hospitalisation par transport médicalisé (dose toxique dépassée, symptomatologie présente) selon l’état clinique
- intubation, ventilation assistée devant un coma, un collapsus
- une agitation, des convulsions, sont contrôlées par benzodiazépines
A l’hôpital :
- poursuite du traitement symptomatique
- pas d’antidote spécifique
- la décontamination digestive par charbon activé est indiquée pour les intoxications vues dans l’heure qui suit l’ingestion, en dehors de toute contre-indication
- prudente utilisation de drogues adrénergiques en raison d’un risque de poussée hypertensive. Il est préférable de contrôler l’hypertension avec retentissement viscéral, par nitroprussiate de sodium, la place des bêtabloqueurs restant aléatoire
- l’apparition d’un syndrome sérotoninergique nécessite la correction de la déshydratation et une sédation par benzodiazépines
- l’hyperthermie maligne peut nécessiter en plus du refroidissement externe et des antipyrétiques, la prescription par la sonde gastrique de cyproheptadine (Périactine) :
  - le dantrolène n’est pas efficace
  - si une curarisation est nécessaire pour mieux adapter la ventilation ou lutter contre la rigidité musculaire, il faut éviter les agents dépolarisants comme le chlorure de suxaméthonium : Célocurine
- l’épuration rénale ou extrarénale n’ont aucun intérêt

Moclobémide

Traitement symptomatique
Pas d’antidote spécifique
L’intérêt clinique du charbon activé n’a pas été formellement démontré
Contrôle des convulsions par benzodiazépines
Syndrome sérotoninergique (cf. ci-dessus)

MEDICAMENTS

Charbon activé (1-2 g/kg jusqu’à 90 g dans 250 mL d’eau)
Diazépam 5-10 mg IV lente renouvelable toutes les 5 min
Clonazépam (Rivotril) 1 mg IVD à renouveler si besoin
Midazolam (Hypnovel) :
- en titration : 1 mg IVD toutes les 5 min pour la sédation
- 2,5 à 5 mg en IVD pour induction anesthésique
Cyproheptadine (Périactine 4mg) :
- adulte : 1 à 5 cp en 3 prises/j
- enfant > 6 ans : 1 à 3 cps en 2 à 3 prises/j
- effets secondaires :
  - sédation ou somnolence
  - effet anticholinergique
  - hypotension orthostatique
  - vertige et tremblement
Nitroprussiate de sodium (Nitriate) : en l’absence d’autre antihypertenseur, posologie initiale de 0,5 µg/kg/min à augmenter progressivement jusqu’à l’effet hémodynamique souhaité. Dose moyenne de 3 µg/kg/min avec de larges variations individuelles (0,5 à 8 µg/kg/min) :
- objectif baissé la PA de 25% en 1h

Surveillance

Conscience, T°, FR, PA, FC

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Hospitalisation systématique
Médicalisation en présence de signes de gravité immédiate

EN INTRAHOSPITALIER

Hospitalisation et surveillance 48 h dans une structure d’urgence
Admission des formes graves dans un service de réanimation

Mécanisme / description

Utilisés comme antidépresseurs de deuxième intention, les IMAO augmentent la concentration synaptique des catécholamines (dopamine, noradrénaline) et de la sérotonine en inhibant l’enzyme impliquée dans le catabolisme de ces substances : la monoamine oxydase ou MAO
Les effets des IMAO de première génération (iproniazide : Marsilid) impliquent les MAO A et B (inhibiteurs mixtes). L’inhibition des neurotransmetteurs est irréversible : il faut un temps de latence pour que de nouvelles molécules de MAO A ou B soient synthétisées
Les IMAO de deuxième génération (moclobémide : Moclamine) ont une action réversible et inhibent sélectivement la MAO A

Bibliographie

White N, Litovitz T, Clancy C. Suicidal antidepressant overdoses: a comparative analysis by antidepressant type. J Med Toxicol. 2008; 4(4): 238-50
Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005; 352(11): 1112-20

Auteur(s) : Vincent DANEL