Inhalation : corps étranger de l’adulte

Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

Devant un syndrome asphyxique aigu par inhalation de corps étranger (CE) avec obstruction complète des voies aériennes supérieures (VAS), une manoeuvre de Heimlich doit être réalisée le plus rapidement possible
En cas d’urgence vitale, la progression des gestes est l’expulsion (manoeuvre de Heimlich), l’extraction (laryngoscopie ou endoscopie) et l’oxygénation (intubation, abord crico-thyroïdien)
En l’absence de syndrome asphyxique, seule une surveillance est recommandée dans un premier temps pour éviter de faire migrer le corps étranger en localisation glottique
Une suspicion d’inhalation recherchée à l’interrogatoire par un syndrome de pénétration doit faire réaliser une fibroscopie bronchique
La gravité d’une inhalation dépend de la localisation et du type de corps étranger
Les pics de fréquence d’inhalation sont le petit enfant (9 mois à 4 ans) et l’adulte âgé (> 60 ans)
Trois complications postopératoires sont à redouter :
- l’oedème des voies aériennes ou du poumon (intubation, soins intensifs)
- la persistance d’un fragment de CE (contrôle à 24-48 h)
- l’infection pulmonaire (prélèvements, antibiothérapie)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Présentation totalement asymptomatique possible (rechercher un syndrome de pénétration à l’interrogatoire)
Dyspnée d’apparition brutale de type inspiratoire (VAS), expiratoire (voies aériennes distales) ou aux 2 temps en fonction de la localisation du corps étranger au niveau des voies aériennes inférieures
Altération de l’état général possible

Spécifiques

ORL :
- modification de la voix (dysphonie, raucité, aphonie)
- sécrétions purulentes et/ou nauséabondes chez l’enfant en cas d’inhalation dans les fosses nasales ou oro-pharyngées
Respiratoire :
- syndrome de pénétration :
  - accès brusque de suffocation avec quinte de toux expulsive
  - et rougeur du visage sans raison infectieuse
  - s’accompagnant de cyanose des extrémités
  - et de signes de lutte respiratoire (tirage sus-claviculaire. sus-sternal…)
- toux irritative avec quintes récurrentes entrecoupées de périodes d’accalmie (cas d’un corps étranger non obstructif et mobile)
- infections bronchiques récidivantes
Neurologique :
- agitation avec patient se tenant le cou
- trouble de conscience
- convulsions voire coma en cas d’asphyxie

CONTEXTE

Terrain

Enfant en bas âge à la découverte de son environnement ou en situation de jeu avec des petites pièces (9 mois – 4 ans)
Enfant lors d’apéritif avec oléagineux (cacahuètes, noix de pécan, graines d’arachide…) pouvant être responsable de la « Peanut bronchitis ». 50% des inhalations sont représentées par la cacahuète
Sujet âgé (> 60 ans) ou victime d’AVC à l’origine d’une atteinte des paires crâniennes intéressant le carrefour oro-pharyngé
Fausse route au cours d’un repas

Traitement usuel

Antiparkinsonien
Prise de médicaments : barbituriques en particulier

Antécédents/facteurs de risque

AVC avec atteinte bulbaire (territoire vertébro-basilaire)
Maladie neurologique dégénérative (maladie de Parkinson)
Alcoolisation

Circonstances de survenue

Inhalation favorisée par une inspiration soudaine et profonde (peur, cris, sanglots, quinte de toux…)
Au cours d’un repas, par fausse route du bol alimentaire
En postopératoire par dépression des réflexes de toux induits par les agents anesthésiques (benzodiazépine…)
Cas particulier : inhalation de pile au Lithium chez l’enfant aboutissant à des brûlures voire nécrose trachéo-bronchiques pouvant se compliquer d’une médiastinite nécessitant une prise en charge spécialisée urgente

Examen clinique

Peut-être non contributif car symptomatologie non spécifique voire totalement asymptomatique
Asymétrie de ventilation entre les 2 champs pulmonaires
Asymétrie auscultatoire avec foyer de crépitants ou de sibilants par oedème bronchique ou bronchiolaire réactionnel
Rarement emphysème sous-cutané
Corps étranger laryngé :
- symptomatologie bruyante pouvant aboutir rapidement à l’asphyxie
- toux quinteuse voire aboyante
- tirage sus-sternal, cornage
Corps étranger trachéal :
- bruit de grelot ou de clapet intermittent
- aggravation de la symptomatologie en décubitus
Corps étranger bronchique :
- le plus fréquent

Examens paracliniques simples

SpO₂ : normale ou abaissée

CIMU

Tri 1 à 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS (Hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires en cas de surinfection)

IMAGERIE

Radiographie de thorax de face et de profil

Eliminer un corps étranger intra-oesophagien (en inspiration et expiration forcée si cliché initial normal)
Peut montrer un corps étranger dans quelques cas si corps radio-opaque (dent…)
Recherche de signes indirects :
- un emphysème obstructif par phénomène de trapping gazeux lors de l’expiration
- une atélectasie en aval d’un corps étranger obstructif le plus souvent à droite compte tenu de l’orientation de la bronche souche droite
- des images d’abcédation à un stade tardif

Scanner thoracique

N’est pas l’examen de choix
Peut faire découvrir un corps étranger de façon fortuite lors d’une exploration pour une tout autre raison

Diagnostic différentiel

Laryngite traînante apyrétique en cas de corps étranger laryngé
Bronchite
Coqueluche

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Il faut donner 1 à 5 claques dans le dos de la victime, au niveau de la ligne des omoplates. Les doigts doivent être bien écartés pour avoir une zone d’impact la plus large possible
Cette technique a pour but de provoquer une toux artificielle
Si au bout de 5 claques, l’objet n’a pas été expulsé, il faut commencer la manoeuvre de Heimlich seulement si l’obstruction est complète (aucun son ne sort de la bouche du patient)
Manoeuvre de Heimlich à adapter en fonction de l’âge du patient
Si échec au bout de 5 essais de la manoeuvre de Heimlich => laryngoscopie directe (pour récupérer le corps étranger par la pince de Magill)
Parfois nécessité de recours à une intubation orotrachéale salvatrice pour refouler un corps étranger volumineux au-delà de la carène
Rarement réalisation d’une trachéotomie en urgence en cas de corps étranger enclavé dans la région glottique impossible à extraire
Attention :
- respect d’un patient qui tousse car la force expulsive d’une toux est bien supérieure à celle d’une manoeuvre de Heimlich
- ne pas pratiquer de manoeuvre de Heimlich chez un patient non asphyxique au risque de faire migrer le corps étranger à l’étage glottique où il peut s’incarcérer et entraîner une asphyxie mortelle
- respect de la position du patient lors de la prise en charge initiale pour ne pas mobiliser le corps étranger en attendant le traitement curatif.
- oxygénothérapie au masque
- préparation d’une intubation éventuelle

Suivi du traitement

Fibroscopie bronchique en cas de doute diagnostique ou au décours de la mise sous ventilation mécanique
Endoscopie au tube rigide par un opérateur entraîné et dans un centre spécialisé sous anesthésie générale dans les autres cas

MEDICAMENTS

Traitement possible de l’hyperréactivité bronchique induite (non systématique, à discuter au cas par cas)

Méthylprednisolone (Solu-Médrol) en urgence par voie IV : 1 à 2 mg/kg
Voire aérosols ou ponction IM de corticoïdes :
- bétaméthasone (Célestène)
- dexaméthasone (Soludécadron) 4 mg

Surveillance

CLINIQUE

PA, FC, FR, SpO₂
Température
Recherche de signes de détresse respiratoire
Auscultation recherchant des sibilants
Surveillance de l’apparition d’emphysème sous cutané

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En service de réanimation si l’un des signes de gravité

Respiratoires :
- tirage
- cyanose
- tachypnée ou bradypnée
- disparition du murmure vésiculaire
- hypersalivation
Cardio-vasculaire :
- tachycardie ou bradycardie marquées
- HTA ou HoTA
Neurologique :
- somnolence
- agitation
- convulsions
Généraux :
- pâleur
- sueurs
- épuisement
- position assise ou semi-assise

Admission dans un service assurant une garde ORL 24/24 h si syndrome asphyxique avec expulsion incomplète du corps étranger sans signes de gravité

Ambulatoire possible si asymptomatique avec réalisation à prévoir d’une fibroscopie bronchique

CRITERES DE SORTIE

Expulsion ou extraction du corps étranger précoce
Suivi possible pour les enfants en cas d’agents alimentaires

Bibliographie

Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. P Carli, B Riou, C Telion. 2e édition. Arnette. p 1233-1234
Conférences d’actualisation Sfar 1999 – JC Grany. Elsevier, Paris. p 765-786

Auteur(s) : Morgan LE GUEN