Intoxication : cyanures

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

• Contexte évocateur
• Les antidotes de choix par leur efficacité et leur innocuité sont l’oxygène et l’hydroxocobalamine

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

• Intoxication aux fumées d’incendie
• Accident industriel
• Suicide
• Terrorisme chimique

FORMES CLINIQUES

Forme suraiguë

• Perte de connaissance
• Convulsions puis arrêt cardio-respiratoire

Formes aiguës associent une atteinte

• Neurologique non spécifique :
  • angoisse
  • céphalées
  • vertiges
  • troubles de la vision et de l’audition
  • état confusionnel
  • troubles de la conscience
• Respiratoire :
  • dyspnée de Kussmaul
  • téguments roses
  • dépression respiratoire avec apnée brutale
  • oedème aigu pulmonaire
• Cardiovasculaire :
  • extrasystoles ventriculaires
  • insuffisance circulatoire aiguë cardiogénique
  • arrêt cardio-respiratoire

Formes subaiguës ou mineures

• Vertiges
• Angoisse
• Céphalées
• Vomissements

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂, CO expiré ou SpCO si disponible
• ECG : extrasystoles ventriculaires, arythmie supraventriculaire, BAV, ischémie

CIMU

• Tri 1 à 3 selon l’état du patient

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Gazométrie et lactates (acidose métabolique de type lactique sans hypoxie)
• HbCO
• Hyperglycémie
• CPK sont souvent élevés
• Créatinine (Insuffisance rénale organique)
• Dosage sanguin du cyanure si fait précocement

Diagnostic différentiel

• Intoxication au monoxyde de carbone pour les formes à présentation neurologique
• Intoxication au sulfure d’hydrogène
• Intoxication aux toxiques de guerre

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Intoxications par le cyanure pur ou par ses sels

• Dyspnée ample et profonde, HTA :
  • oxygène au masque
  • et dose de 5 g d’hydroxocobalamine perfusée en 30 min
• Coma, convulsions, arrêt respiratoire isolé :
  • intubation avec ventilation en oxygène pur
  • et dose de 5 g d’hydroxocobalamine
• Arrêt cardio-respiratoire :
  • réanimation symptomatique
  • et dose de 10 g d’hydroxocobalamine
• Dans les intoxications par ingestion :
  • poursuivre le traitement par la perfusion continue de thiosulfate de sodium à la dose de 8 à 16 g/j

Intoxications par le cyanure chez les victimes d’incendie

• Présence des suies dans la bouche ou le nez et troubles de la conscience (perte de connaissance, un coma ou une confusion mentale) ou arrêt respiratoire ou arrêt cardio-respiratoire :
  • même prise en charge que l’intoxication à l’acide cyanhydrique pure
• Toute victime d’incendie non brûlée avec lactacidémie > 10 mmol/L doit être considérée comme une intoxication au cyanure

Intoxication par les produits cyanogéniques

• Projection cutanée : décontamination cutanée
• Même prise en charge que dans les intoxications pures
• Et perfusion continue de thiosulfate de sodium 8 à 16 g/j jusqu’à 7 j

Si convulsion

• Clonazépam (Rivotril) ou Diazépam (valium)
• Si échec traité comme un état de mal épileptique

MEDICAMENTS

• Hydroxocobalamine :
  • adulte : 70 mg / kg IV en 15 min ou 5 g IV de plus de 15 min (plus rapidement si le patient est en arrêt cardiaque); doses répétées une seule fois. Si dose répétée, la perfusion doit être > 15 min; perfusion continue IV de 25 mg/h a été suggérée pour la prophylaxie contre le nitroprussiate de sodium induite par la toxicité du cyanure. Si arrêt cardiaque : perfusion initiale de 10 g
  • pédiatrie : 70 mg/kg IV pendant 15 min
• Clonazépam (Rivotril) : 1-2 mg (adulte), IV 0,02-0,05 mg/kg (enfant), IR 0,1mg/kg (enfant, NN), 0,3-0,5 mg/mn, < 2 mg/min
• Diazépam (Valium) : 10-20 mg (adulte), IV 0,2-0,5 mg/kg (enfant), IR 0,3-0,5 mg/kg, (enfant, NN), (max 1 mg/kg), 2-5 mg/min

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, FR, PA, FC/h
• Scope, ECG

PARACLINIQUE

• Lactates

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Formes mineures (sauf nitrile) : Oxygénation et surveillance aux urgences 6h
• Formes suraiguës ou aiguës (et nitrile) : Hospitalisation dans un service de réanimation

CRITERES DE SORTIE

• Formes mineures (sauf nitrile) : Oxygénation et surveillance aux urgences 6h
• Si tentative de suicide, avis psychiatrique

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Tous les patients doivent être réévalués entre J7 et J10 pour rechercher des séquelles neurologiques

Mécanisme / description

• Plusieurs voies de pénétration : ingestion, percutanée et inhalation
• L’ion cyanure se fixe sur la cytochrome oxydase inhibant la chaîne respiratoire cellulaire au niveau de la mitochondrie
• Demi-vie estimée à 60 min

Bibliographie

• Favier C, Baud F, Julien H, Bismuth C. Les différentes formes d’intoxication cyanhydriques et leur traitement. In : Baud F.J, ed. Réanimation des intoxications aiguës. Paris : Masson ; 1995. p. 204-13
• Riou B, Baud FJ, Renaud C, Bismuth C. L’hydroxocobalamine. In : F.J Baud, B. Riou, ed. Les antidotes. Paris : Masson ; 1991. p. 175-93
• Benaissa L, Hantson P, Laforge M, Borron SW, Baud FJ. Cyanures et toxiques cyanogéniques. Encycl Med Chir, Elsevier, Paris, 16-048-C-20, 1999, 7 pages
• Benaissa L, Danel V, Baud F. Les différentes formes de l’intoxication cyanhydrique. In : A. Jaeger, J.A. Vale, ed. Intoxications aiguës. Paris : Elsevier ; 1999. 322-32
• Baud F, Benaissa L. Cyanures et nitriles. In : Bismuth C, ed. Toxicologie Clinique, Paris : Flammarion ; 2000. p. 907-18
• Baud FJ, Borron SW, Mégarbane B et al. Value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning. Crit Care Med 2002 ; 30 : 2044-50

Auteur(s) : Mathieu BOIFFIER, Arnaud DELAHAYE

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