Spécialité : pediatrie / toxicologie /
Points importants
- Contexte évocateur
- Les antidotes de choix par leur efficacité et leur innocuité sont l’oxygène et l’hydroxocobalamine
Présentation clinique / CIMU
CONTEXTE
- Intoxication aux fumées d’incendie
- Accident industriel
- Suicide
- Terrorisme chimique
FORMES CLINIQUES
Forme suraiguë
- Perte de connaissance
- Convulsions puis arrêt cardio-respiratoire
Formes aiguës associent une atteinte
- Neurologique non spécifique :
- angoisse
- céphalées
- vertiges
- troubles de la vision et de l’audition
- état confusionnel
- troubles de la conscience
- Respiratoire :
- dyspnée de Kussmaul
- téguments roses
- dépression respiratoire avec apnée brutale
- oedème aigu pulmonaire
- Cardiovasculaire :
- extrasystoles ventriculaires
- insuffisance circulatoire aiguë cardiogénique
- arrêt cardio-respiratoire
Formes subaiguës ou mineures
- Vertiges
- Angoisse
- Céphalées
- Vomissements
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- SpO2, CO expiré ou SpCO si disponible
- ECG : extrasystoles ventriculaires, arythmie supraventriculaire, BAV, ischémie
CIMU
- Tri 1 à 3 selon l’état du patient
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- Gazométrie et lactates (acidose métabolique de type lactique sans hypoxie)
- HbCO
- Hyperglycémie
- CPK sont souvent élevés
- Créatinine (Insuffisance rénale organique)
- Dosage sanguin du cyanure si fait précocement
Diagnostic différentiel
- Intoxication au monoxyde de carbone pour les formes à présentation neurologique
- Intoxication au sulfure d’hydrogène
- Intoxication aux toxiques de guerre
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER
Intoxications par le cyanure pur ou par ses sels
- Dyspnée ample et profonde, HTA :
- oxygène au masque
- et dose de 5 g d’hydroxocobalamine perfusée en 30 min
- Coma, convulsions, arrêt respiratoire isolé :
- intubation avec ventilation en oxygène pur
- et dose de 5 g d’hydroxocobalamine
- Arrêt cardio-respiratoire :
- réanimation symptomatique
- et dose de 10 g d’hydroxocobalamine
- Dans les intoxications par ingestion :
- poursuivre le traitement par la perfusion continue de thiosulfate de sodium à la dose de 8 à 16 g/j
Intoxications par le cyanure chez les victimes d’incendie
- Présence des suies dans la bouche ou le nez et troubles de la conscience (perte de connaissance, un coma ou une confusion mentale) ou arrêt respiratoire ou arrêt cardio-respiratoire :
- même prise en charge que l’intoxication à l’acide cyanhydrique pure
- Toute victime d’incendie non brûlée avec lactacidémie > 10 mmol/L doit être considérée comme une intoxication au cyanure
Intoxication par les produits cyanogéniques
- Projection cutanée : décontamination cutanée
- Même prise en charge que dans les intoxications pures
- Et perfusion continue de thiosulfate de sodium 8 à 16 g/j jusqu’à 7 j
Si convulsion
- Clonazépam (Rivotril) ou Diazépam (valium)
- Si échec traité comme un état de mal épileptique
MEDICAMENTS
- Hydroxocobalamine :
- adulte : 70 mg / kg IV en 15 min ou 5 g IV de plus de 15 min (plus rapidement si le patient est en arrêt cardiaque); doses répétées une seule fois. Si dose répétée, la perfusion doit être > 15 min; perfusion continue IV de 25 mg/h a été suggérée pour la prophylaxie contre le nitroprussiate de sodium induite par la toxicité du cyanure. Si arrêt cardiaque : perfusion initiale de 10 g
- pédiatrie : 70 mg/kg IV pendant 15 min
- Clonazépam (Rivotril) : 1-2 mg (adulte), IV 0,02-0,05 mg/kg (enfant), IR 0,1mg/kg (enfant, NN), 0,3-0,5 mg/mn, < 2 mg/min
- Diazépam (Valium) : 10-20 mg (adulte), IV 0,2-0,5 mg/kg (enfant), IR 0,3-0,5 mg/kg, (enfant, NN), (max 1 mg/kg), 2-5 mg/min
Surveillance
CLINIQUE
- Conscience, FR, PA, FC/h
- Scope, ECG
PARACLINIQUE
- Lactates
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Formes mineures (sauf nitrile) : Oxygénation et surveillance aux urgences 6h
- Formes suraiguës ou aiguës (et nitrile) : Hospitalisation dans un service de réanimation
CRITERES DE SORTIE
- Formes mineures (sauf nitrile) : Oxygénation et surveillance aux urgences 6h
- Si tentative de suicide, avis psychiatrique
RECOMMANDATIONS DE SORTIE
- Tous les patients doivent être réévalués entre J7 et J10 pour rechercher des séquelles neurologiques
Mécanisme / description
- Plusieurs voies de pénétration : ingestion, percutanée et inhalation
- L’ion cyanure se fixe sur la cytochrome oxydase inhibant la chaîne respiratoire cellulaire au niveau de la mitochondrie
- Demi-vie estimée à 60 min
Bibliographie
- Favier C, Baud F, Julien H, Bismuth C. Les différentes formes d’intoxication cyanhydriques et leur traitement. In : Baud F.J, ed. Réanimation des intoxications aiguës. Paris : Masson ; 1995. p. 204-13
- Riou B, Baud FJ, Renaud C, Bismuth C. L’hydroxocobalamine. In : F.J Baud, B. Riou, ed. Les antidotes. Paris : Masson ; 1991. p. 175-93
- Benaissa L, Hantson P, Laforge M, Borron SW, Baud FJ. Cyanures et toxiques cyanogéniques. Encycl Med Chir, Elsevier, Paris, 16-048-C-20, 1999, 7 pages
- Benaissa L, Danel V, Baud F. Les différentes formes de l’intoxication cyanhydrique. In : A. Jaeger, J.A. Vale, ed. Intoxications aiguës. Paris : Elsevier ; 1999. 322-32
- Baud F, Benaissa L. Cyanures et nitriles. In : Bismuth C, ed. Toxicologie Clinique, Paris : Flammarion ; 2000. p. 907-18
- Baud FJ, Borron SW, Mégarbane B et al. Value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning. Crit Care Med 2002 ; 30 : 2044-50
Auteur(s) : Mathieu BOIFFIER, Arnaud DELAHAYE
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