intoxication par les fumées d’incendie

Objectifs

Assurer une ventilation correcte : 50 % des patients nécessitent une ventilation assistée.

Traiter les brûlures et les traumatismes associés : les lésions associées sont fréquentes (brûlure, traumatismes, blast) et aggravent le pronostic.

Définition

L’intoxication par les fumées d’incendie combine trois mécanismes :

• Brûlure thermique.

• Irritation bronchopulmonaire.

• Détresse respiratoire asphyxique.

Signes

Les victimes d’incendies peuvent subir une polyagression :

• Brûlure thermique, cutanée et respiratoire.

• Traumatisme : blast par explosion, défenestration dans la fuite, etc.

• Action des toxiques asphyxiants : oxyde de carbone, acide cyanhydrique.

• Altération des fonctions supérieures et coma.

• Collapsus, arrêt cardiaque brutal.

• Acidose métabolique.

• Action des toxiques irritants (acides et vapeurs d’acides nitreuses ou chlorhydriques) : irritation oculaire, atteinte ORL avec dysphonie, atteinte bronchopulmonaire.

Premiers gestes – Questions au patient

Interrogatoire

L’interrogatoire :

• aide à estimer la conscience, les troubles neurologiques ;

• permet de juger de la raucité de la voix ;

• permet de préciser les circonstances (durée d’exposition, type de feu, traumatisme associé, etc.) et les antécédents + allergie.

Noter la présence de suie dans les narines, sur la langue.

Premiers gestes

• Pour la respiration : oxygénothérapie systématique, à fort débit, en FiO₂100 % sans attendre les résultats du bilan biologique pour corriger une hypoxémie et déplacer le CO de l’hémoglobine (saturométrie). Évaluer dyspnée et toux.

• Bilan radiologique au lit : une radiographie pulmonaire initiale anormale est toujours un signe de haute gravité (recherche d’atélectasie, d’œdème, de SDRA).

• Pour la circulation : monitoring scope, PA, pouls.

• Pour la conscience : score de Glasgow.

• Pour les traumatismes : déshabillage complet de la victime.

Prise en charge – Bilans, traitement

Bilans

• Le bilan respiratoire est particulièrement attentif :

– recherche de suie dans les voies aérodigestives supérieures (confirme l’intoxication) ;

– recherche de signes d’atteinte des voies aériennes supérieures : érythème et œdème muqueux au niveau de l’oropharynx, raucité ou extinction de la voix ;

– recherche de signes d’atteinte des voies respiratoires : dyspnée, toux, douleur thoracique, tachypnée, râles sibilants et crépitants, débit expiratoire de pointe diminué.

• Le bilan traumatique est particulièrement attentif :

– brûlures : estimation de la surface corporelle brûlée et du degré des brûlures (signe une exposition longue aux fumées) ;

– recherche d’un collapsus par brûlure ou par hémorragie interne (traumatique).

• Recherche des facteurs aggravants :

– troubles de la conscience, agitation ;

– intoxication alcoolique ou médicamenteuse ;

– polytraumatismes associés ;

– âges extrêmes : moins de 5 ans et plus de 64 ans ;

– pathologies associées (notamment cardiopulmonaires).

• Le bilan toxicologique recherche :

– une intoxication au CO (prélèvement sur sang hépariné avec seringue à gaz du sang et analyse par tout laboratoire hospitalier) ;

NTOXICATIONS

ntoxication par les fumées d’incendie

– une intoxication à l’acide cyanhydrique (prélèvement sur tube lithium- héparine et analyse par laboratoire de toxicologie spécialisé) ;

– dosage des lactates sériques (intoxication au cyanure associée si > 10 mmol/L).

• Le bilan biologique recherche :

– des perturbations respiratoires (gaz du sang) :

– hypoxémie ;

– acidose métabolique (signe de gravité) ;

– des anomalies associées : ionogramme sanguin, urée, créatinine perturbés ;

– une augmentation des CPK : insuffisance rénale, rhabdomyolyse chez une victime longtemps immobilisée ou écrasée par un pan de mur ou une poutrelle.

Prise en charge

Prise en charge symptomatique

• Ventilation non invasive (ventilation spontanée et pression expiratoire positive) : ce mode de ventilation semble améliorer le pronostic lorsque l’intubation n’est pas indiquée.

• Ventilation assistée avec intubation oro-trachéale (cf. encadré).

• Oxygénothérapie hyperbare : en cas d’intoxication oxycarbonée et par acide cyanhydrique.

• Compensation des pertes hydroélectrolytiques en cas de brûlures cutanées.

QUI INTUBER ?

• Une victime encéphalopathe, confuse, agitée, dysphonique.

• Une victime comateuse ou présentant une brûlure de la face.

• Une victime avec œdème des voies aériennes ou bronchospasme réfractaire au traitement.

• Une victime avec troubles cardio-circulatoires et modification de l’ECG.

Prise en charge de l’intoxication par acide cyanhydrique

• Hydroxocobalamine par perfusion en 15 à 30 min : perfusion de 70 mg/kg (ou 5 g chez l’adulte) à renouveler une fois en l’absence de réponse.

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La prise en charge de l’intoxication par acide cyanhydrique est systématique s’il y a troubles hémodynamiques ou de la conscience.

Surveillance – Évaluation

• Fonction respiratoire : FR, SpO₂, auscultation, radiographies pulmonaires répétées.

• Fonction cardio-circulatoire : FC, PA, état circulatoire périphérique, ECG répétés.

• Mesure de la diurèse.

• État de conscience.

La radiographie pulmonaire initiale peut être normale.

NDICATION À HOSPITALISER Exposition de plus de 10 minutes dans l’incendie. Présence de suie dans les voies aériennes. PaO₂ < 60 mm Hg (initiale ou après oxygénothérapie en FiO₂ 100 %). Acidose métabolique.

HbCO > 15 %. Bronchospasme. Brûlure de la face.

Fiche 34, Brûlures.

Fiche 21, Intoxication par le monoxyde de carbone (CO).

Fiche 62, Prise en charge des polytraumatisés.

Fiche 117, Intubation.

Fiche 118, Intubation difficile.

Fiche 143, Ventilation non invasive.