Liquide d’ascite

L’examen du liquide d’ascite prélevé par ponction exploratrice oriente le diagnostic étiologique d’un épanchement péritonéal.

Indications

Examen systématique devant toute ascite.

Prélèvement
C B

Ponction au trocart au tiers externe d’une ligne joignant l’ombilic et le tiers externe de l’épine iliaque antéro-supérieure.

L’infirmière recueille un échantillon du liquide qui s’écoule dans deux tubes secs, l’un pour le laboratoire de cytologie, l’autre pour le laboratoire de biochimie.

Recouvrir l’orifice de ponction d’un pansement sec.

Prévenir en cas de persistance d’un écoulement (rare et sans trop de gravité).

Aspect

Le liquide d’ascite peut être citrin, hémorragique (hématique si le taux des hématies est > 10 000/uJ, sanglant s’il est > 100000/u.l), purulent ou puriforme (s’il existe des polynucléaires altérés), lactescent (ascite chyleuse).

Chimie

Un épanchement péritonéal peut résulter d’une inflammation ou d’un processus néoplasique (exsudat) ou d’une filtration à travers la séreuse (transsudat) comme cela se produit dans la cirrhose et l’insuffisance cardiaque.
Les ascites transsudatives contiennent moins de 20 g/L de protides et les ascites exsudatives plus de 30 g/L de protides.
Une ascite transsudative est quasiment toujours due à une cirrhose, exceptionnellement à une insuffisance cardiaque.
Une ascite exsudative évoque :
une carcinose péritonéale, surtout s’il y a plus de 40 g/L de protides ;
une infection tuberculeuse (> 30 g/L de protides) ou à germes banals ;
une ascite pancréatique ;
une ascite due à une péricardite chronique constrictive.

• La concentration en lipides est > 3 g/L (et souvent 5 g/L) en cas d’ascite chyleuse. Les ascites chyleuses sont dues à des cancers ganglionnaires (lymphomes ou métastases) ou digestifs.

Cytologie

La prédominance lymphocytaire d’un exsudat oriente vers une tuberculose ou une pathologie tumorale.

La richesse en polynucléaires neutrophiles d’une ascite fait porter le diagnostic d’infection à germe banal même si l’examen bactériologique est négatif.

Ascite cirrhotique

L’ascite cirrhotique est jaune clair, transparente.

Elle contient de 5 à 20 g/L.

L’infection du liquide d’ascite, suspectée en cas de fièvre, de douleurs abdominales et/ou d’aggravation de la cirrhose n’est prouvée en toute rigueur que lorsqu’un germe est isolé par l’asciculture, ce qui est rare.

Aussi est-ce le nombre de polynucléaires dans l’ascite qui est habituellement retenu comme le meilleur signe d’infection lorsqu’il dépasse 75/p.L.

Infection d’un liquide d’ascite

Protides > 30 g/l

Cellules > 300/uJ

Polynucléaires > 75/uL

L’évolution vers un hépatocarcinome se traduit par un liquide sanglant riche en protides et/ou contenant un taux élevé d’alphafœtoprotéine (voir Alpha-fœtoprotéine).

Ascite cancéreuse

L’ascite carcinomateuse peut être citrine, hémorragique ou chyleuse. Très riche en protides (> 40 g/L), elle contient souvent beaucoup d’hématies (> 10 000/uL) et de leucocytes (> 1 000/ul). La fibronectine est augmentée. On peut y trouver des cellules carcinomateuses.

Les trois grandes causes d’ascites néoplasiques sont les tumeurs de l’ovaire, les hépatocarcinomes et les cancers digestifs.

Ascite tuberculeuse

L’ascite de la tuberculose péritonéale est claire, riche en protides (> 30 g/L). Les cellules qu’elle contient sont principalement des lymphocytes (> 70 %). Le bacille de Koch (BK) est rarement mis en évidence, tant par l’examen direct que par les cultures, et le diagnostic porté sur la biopsie.

Ascite pancréatique

L’ascite des pancréatites peut être claire, trouble, hémorragique ou chyleuse. La concentration d’amylase, qui est très augmentée, oriente le diagnostic.